Comunicação em saúde da criança : desenvolvimento e avaliação de um sistema de análise interacional para consultas pediátricas

A elaboração de instrumentos capazes de avaliar interações em saúde tem sido fundamental para a formulação de treinamentos e estratégias para a melhoria dos serviços de saúde. Entretanto, verifica-se a escassez de instrumentos formulados para avaliação de tríades, isto é, médico, paciente e acompanhante. Diante disso, essa tese elaborou e avaliou um Sistema de Análise Interacional para Tríades (SAIT) e adaptou um modelo teórico de comunicação em saúde da criança. Para atingir esse objetivo foram desenvolvidos três estudos. No Estudo 1, o SAIT foi elaborado e, posteriormente, avaliado por dois especialistas e cinco juízes. O SAIT avalia comportamentos verbais e não verbais relacionados a três aspectos que influenciam a comunicação: instrumentais, socioemocionais e contextuais. Esses aspectos são avaliados nos três momentos da consulta: 1) acolhimento e investigação da queixa; 2) exame físico e 3) formulação do diagnóstico e elaboração do plano terapêutico. No Estudo 2, esse sistema foi testado em duas consultas gravadas (uma no centro de saúde e outra no hospital), aferindo-se a sua validade e precisão para analisar consultas filmadas. As evidências de validade foram obtidas comparando os registros de quatro avaliadores (preditores) com a avaliação da pesquisadora (critério) - a partir da análise do coeficiente Kappa, comparando os acordos em relação à ocorrência ou não dos comportamentos listados no SAIT. Em oito comparações, foram encontrados seis estatisticamente significativas, sendo dois acordos justos, três acordos substanciais e uma concordância quase perfeita entre os avaliadores. As evidências de precisão foram obtidas por meio da comparação dos registros de frequência das interações e dos comportamentos, a partir do teste nãoparamétrico Kruskal-Wallis. Conforme esperado, os resultados sugerem que, nas duas consultas, não houve diferenças significativas entre os quatro avaliadores no que tange aos registros das interações entre os participantes. No centro de saúde, ocorreram diferenças estatisticamente significativas em apenas quatro comportamentos (três no 1º momento e um no 3º momento) e no hospital, nenhuma diferença significativa foi encontrada. No Estudo 3 elaborou-se uma versão reduzida do SAIT, possibilitando sua utilização posterior em observações no próprio contexto de atendimento. Sua validade (análise de componentes principais) e precisão (consistência interna – Alfa de Cronbach e Lambda de Guttman) foram mais uma vez investigadas. Participaram 316 pessoas (140 pacientes, 141 acompanhantes e 35 pediatras) que responderam um questionário em que avaliavam cada comportamento do SAIT em uma escala tipo Likert (variando de 1 – não é importante – até 5 – muito importante). A análise de componentes principais indicou a existência de cinco componentes no SAIT e, em sua versão reduzida, as cargas fatoriais desses componentes foram acima de 0,46: aspectos instrumentais (8 itens, _ = 0,82), socioemocionais (8 itens, _ = 0,70), estrutura da consulta (3 itens, _ = 0,74), incentivo à participação (3 itens, _ = 0,75) e contexto do serviço de saúde (5 itens, _ = 0,69). A precisão das medidas foi avaliada como aceitável (_ acima de 0,60) ou com alta confiabilidade (_ acima de 0,80). Os resultados reforçam a validade e precisão do SAIT. A partir desses estudos foi proposta uma adaptação do modelo teórico de comunicação em saúde, utilizado na fundamentação teórica do SAIT, para um modelo de comunicação em saúde da criança, com especificidades para esse contexto. Recomendações éticas e práticas, assim como as possibilidades de uso e intervenção utilizando o SAIT são sugeridas. Espera-se que com o sistema elaborado e o modelo teórico finalizado, seja possível oferecer mais conhecimentos nessa área e melhorar a qualidade dos serviços de atendimento ao público pediátrico. _______________________________________________________________________________________ ABSTRACTThe development of instruments capable of assessing interactions in health care settings has been fundamental in the establishment training programs and strategies towards improving the delivery of health care services. However, there are scarce instruments that assess triads formed by doctor, patient and caregivers in such interactions. Therefore, this thesis developed and evaluated a System of Interactional Analysis for Triads (SAIT). To achieve its purpose, three studies were developed. In Study 1, the SAIT was prepared and subsequently evaluated by two experts and five judges. SAIT assesses verbal and nonverbal behaviors related to three aspects that influence communication: instrumental, socioemotional and contextual. These aspects are evaluated in three stages of consultation: 1) receiving and investigating complaints; 2) physical examination and 3) formulation of diagnosis and setting a treatment plan. In Study 2, the system was tested in two saved queries (one at a health center and another in a hospital), verifying validity and reliability for analyzing videotaped consultations. Evidence of validity was obtained by comparing the records of four evaluators (predictors) with the researcher's assessment (criteria). Coefficient of Kappa was used to compare the interrater agreements on the occurrence or not of the behaviors listed in the SAIT. In eight comparisons, six were found to be statistically significant, two showed fair agreement, three substantial agreement and an almost perfect agreement amongst evaluators. Evidence of reliability was obtained by comparing the records of interactions and behaviors from the Kruskal-Wallis nonparametric test. As expected, results suggest that, in both visits, there were no significant differences among the four evaluators in relation to records of interactions between participants. At the health center, only four behaviors presented statistically significant differences (three in a first moment and one in a third) and in the hospital, no significant difference was found. In Study 3 a reduced version of SAIT was elaborated, allowing its use in subsequent on site observations, such as context of consultations. Its validity (principal component analysis) and reliability (internal consistency - Cronbach's alpha and Guttman Lambda) were once again investigated. Participants totaled 316 people (140 patients, 141 caregivers and 35 pediatricians) who answered a questionnaire that evaluated each behavior in the SAIT on a Likert scale (ranging from 1 - not important - to 5 - very important). The principal component analysis indicated the existence of five components in the SAIT and, in its reduced version, the factor loadings of these components were above 0,46: instrumental behaviour (8 items, _ = 0,82), socioemotional aspects (8 items, _ = 0,70), structure of medical consultation (3 itens, _ = 0,74), encouraging participation (3 items, _ = 0,75) and context of the health service (5 items, _ = 0,69). Reliability of these measures was considered acceptable (_ above 0,60) or with high reliability (_ above 0,80). The results reinforce the validity and reliability of the SAIT. From these studies it was proposed an adaptation of the theoretical model of health communication, used in the theoretical foundation of the SAIT, to assess interactions with children. The theoretical model was adapted to become a model of health communication for children, with specific characteristics that fit into such context. Ethical and practical recommendations, as well as the range of the use and intervention using the SAIT are therefore suggested. It is expected that with the elaborate system and finalized theoretical model, it be possible to provide more knowledge in this area and improve the quality of service delivery to pediatric care