Cirurgia bariátrica no âmbito do Sistema único de Saúde : tendências, custos e complicações

A obesidade é uma doença crônica de difícil tratamento e um importante problema de saúde pública, afetando atualmente mais de 300 milhões de pessoas. Sua prevalência aumentada é o resultado da combinação da disponibilidade de uma dieta com altos teores energéticos com o estilo de vida sedentário. Atualmente, a obesidade não é mais um problema exclusivo dos chamados países desenvolvidos; ao contrário, afeta porções crescentes dos estratos de população menos privilegiados. A OMS preconiza o Índice de Massa Corporal (IMC) para classificação da obesidade. A obesidade grau III ou mórbida, definida pelo IMC maior ou igual a 40 kg/m2 está relacionada com mortalidade aumentada e ocorrência de diversas co-morbidades como: hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, apnéia do sono, doenças cardiovasculares, artropatias, colecistopatias e câncer. Devido à necessidade de uma intervenção mais eficaz no manejo de obesos graves, a indicação da cirurgia bariátrica vem crescendo nos dias atuais. O objetivo deste estudo foi analisar a prevalência da obesidade mórbida no Brasil, bem como as tendências, custos, complicações e mortalidade relacionadas à cirurgia de obesidade mórbida no sistema público de saúde. Quanto à metodologia, o estudo contemplou uma nova análise de bancos de dados de pesquisas nacionais do IBGE levando em conta o desenho amostral, dados coletados do DATASUS e uma amostra de conveniência de prontuários de um hospital credenciado pelo SUS para este tipo de cirurgia em São Paulo. Os resultados demonstram que a obesidade mórbida apresentou um crescimento de 255%, passando de 0,18% (1974-5) para 0,33% (1989) e 0,64% (2002-3). Este tipo de obesidade foi mais freqüente no Sul nas primeiras duas pesquisas, mas subiu de modo acelerado no Sudeste alcançando a prevalência de 0,77% em 2002-3, que supera a do Sul. Os custos associados à cirurgia bariátrica representam um grande impacto para os SUS. Na amostra estudada a mortalidade decorrente da cirurgia encontra-se dentro dos níveis esperados segundo a literatura internacional. As complicações mais freqüentes foram: dor abdominal, vômitos, litíase biliar e hérnia incisional. Complicações de alta gravidade como embolia pulmonar, fístulas gástrica e enteral, enterorragia, trombose venosa profunda e pancreatite também foram registradas mais raramente. O Ministério da Saúde deve adotar medidas de prevenção e promoção à saúde, previstas nas recentes Portarias publicadas, na tentativa de reduzir a tendência no aumento da prevalência da obesidade e, sobretudo, da obesidade mórbida no Brasil. Recomenda-se adoção de uma escala de identificação de risco no preparo pré-operatório; uso precoce de antibioticoterapia profilática e adoção da correta suplementação nutricional no acompanhamento em longo prazo dos pacientes operados. Os hospitais de referência do SUS devem manter dados sobre os pacientes que foram submetidos à cirurgia bariátrica. A equipe multidisciplinar deve estar alerta para a importância de coletar estes dados e de notificar as complicações pós-operatórias. É crucial para o SUS a implementação de um sistema informatizado para este acompanhamento. ________________________________________________________________________________________ ABSTRACTObesity is a hard to treat chronic illness and an important public health issue. Currently it affects over 300 million individuals. Its increased prevalence is the result of a combination of availability of highly caloric diets and a sedentary life style. Obesity is no longer an illness exclusive to developed countries; in fact it affects growing proportions of less privileged populations. The World Health Organization (WHO) recommends the use of Body Mass Index (BMI) to classify obesity. Obesity Class III, or morbid obesity, which is defined by a BMI equal or greater than 40 kg/m2, is related to increased mortality and several co-morbidities such as hypertension, diabetes, dyslipidemia, sleep apnea, cardiovascular diseases, arthropathy, cholecystopathy and cancer. The need for more effective interventions in treating severe obesity has caused an increase in the indication for bariatric surgery. The aim of this study was to analyze morbid obesity prevalence in Brazil as well as trends, costs, complications, and mortality related to the morbid obesity surgery in the Brazilian public health system. Study methodology involved new analysis of IBGE national surveys taking into account the complex sample design, an analysis of data collected from the DATASUS system, and a sample of patient charts of a SUS bariatric surgery reference hospital in S?o Paulo, Brazil. The results showed an increase of 255% in the prevalence of morbid obesity, rising from 0.18% (1974-5) to 0.33% (1989) and 0.64% (2002-3). Morbid obesity was more frequent in the South in the first two surveys, but the prevalence in the Southeast rose steadily and in 2002-3 reached 0.77%, surpassing the South. Costs associated with bariatric surgery greatly impact the public health budget. In the sample analyzed mortality associated with the surgery was within the expected levels according to international literature. The most frequent complications were abdominal pain, vomiting, biliary lithiasis and incisional hernia. Severe complications like pulmonary embolism, gastric and enteral fistulas, enteral bleeding, deep venous thrombosis and pancreatitis were also present, although more rarely. The Ministry of Health should urgently seek the adoption of preventive measures and the promotion of healthy lifestyles, as predicated in recently issued Administrative Decrees, aiming to reduce the growing trend in the prevalence of obesity in Brazil. We recommend the adoption of risk identification scale in pre-surgery preparations, early prophylactic antibiotic therapy, and appropriate nutritional supplementation in the long term follow up of bariatric surgery patients. SUS reference hospitals must adequately manage follow-up databases from patients who were submitted to bariatric surgery. The multidisciplinary team should be conscious about the importance of such data collection, as well as about notification of post-operative complications. Implementation of a computer-based follow-up system is indeed crucial for SUS