Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: espectroscopia protônica por ressonância magnética(¹H-ERM) dos ciruitos fronto-tálamo-estriatais nos subtipos desatencional e combinado

Racional: Entre as questões relevantes em estudo hoje em dia sobre o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) destacam-se duas: até que ponto existiriam marcadores biológicos para este transtorno e se os subtipos desatento e combinado – clinicamente distintos – representariam entidades nosológicas também distintas. Os estudos descritos aqui procuram abordar ambas as questões. Estudos preliminares de imagem cerebral em TDAH têm revelado alterações estruturais, metabólicas e funcionais em circuitos fronto-tálamoestriatais, embora avaliando um número geralmente pequeno de pacientes e sem diferenciar os subtipos clínicos de TDAH. Objetivos: A partir das considerações acima, este estudo objetivou: 1) Analisar os perfis metabólicos de estruturas selecionadas dos circuitos fronto-tálamo-estriatais através de espectroscopia protônica por ressonância magnética (¹H ERM) em pacientes com TDAH e controles normais. 2) Comparar os perfis metabólicos à ¹H ERM destas estruturas em pacientes com os subtipos clinicamente identificados como desatento (TDAH-D) e combinado (TDAH-C). 3) Correlacionar a severidade dos sintomas de TDAH com as alterações metabólicas nas estruturas estudadas.Pacientes e métodos: Foram estudados vinte pacientes com TDAH (dez com a forma desatenta e dez com a forma combinada) e doze indivíduos controles. Todos os sujeitos foram submetidos à avaliação psiquiátrica, à aplicação de escalas diagnósticas e de severidade dos sintomas de TDAH, bem como a um exame de imagem por ressonância magnética espectroscópica (¹H-ERM). As razões entre os metabólitos N-acetil-aspartato (NAA), mioinositol (mI), colina (Co) e glutamato + glutamina (Glx) em relação à creatina (Cr) foram mensurados nas regiões frontais ventro-mediais, nos núcleos caudados e lenticulados e nos tálamos, de ambos os hemisférios. Testes estatísticos compararam os perfis metabólicos em todas estas regiões nos pacientes e controles e correlacionaram a severidade dos sintomas com as alterações metabólicas. Resultados: Comparados com os controles, os pacientes com TDAH apresentaram uma significativa redução da razão do pico mI/Cr em córtex frontal ventro-medial (CFVM) à direita (p=0,005) e no núcleo caudado esquerdo (NCE) (p=0,030) e um aumento da razão NAA/Cr no CPFVM à esquerda (p=0,034).Além disto, os pacientes com o subtipo combinado (TDAH-C) diferiram daqueles com TDAH-D e controles nas razões mI/Cr no CFVM direito (p=0,004), Glx/Cr no núcleo lentiforme esquerdo (p=0,046) e Co/Cr no tálamo esquerdo (p=0,030). Estas alterações foram todas indicativas de uma maior disfunção nos indivíduos com TDAH-C. Por fim, a severidade dos sintomas correlacionou-se com as alterações metabólicas nas mesmas estruturas analisadas. Conclusão: Pacientes com TDAH, especialmente o subtipo combinado, apresentam alterações metabólicas definidas em distintos níveis anatômicos nos circuitos fronto-tálamoestriatais que os diferencia dos outros pacientes com a forma desatenta e também de indivíduos-controle. Estes achados sugerem que alterações metabólicas específicas nestas estruturas podem constituir-se em marcadores biológicos do subtipo combinado de TDAH.Rationale: Two relevant issues have been at stake in recent research related to attention deficit/ hyperactivity disorder (ADHD), namely, whether there are biological markers for this disorder and also whether the ‘combined’ and ‘innatentive’ ADHD subtypes represent distinct entities. Previous neuroimaging studies in ADHD have preliminarily shown structural, functional, and metabolic abnormalities in selected structures of the fronto-thalamo-striatal circuits, although in a small number of patients and without providing a differentiation between the clinical ADHD subtypes. Objectives: The present study 1) analyzed the metabolic profile of selected structures of the fronto-thalamo-striatal circuits through 1H magnetic resonance spectroscopy (MRS) in ADHD patients and normal controls; 2) compared the MRS profile of these structures in patients with the innatentive and combined ADHD subtypes; and 3) correlated ADHD symptom severity with the MRS-identified metabolic abnormalities.Patients and methods: Twenty ADHD patients (10 with the innatentive and 10 with the combined subtypes) and 12 control subjects underwent psychiatric evaluations, structured interviews with validated scales for diagnosis and determination of symptom severity, and also an imaging evaluation with MRS. Ratios between N-Acetyl-Aspartate (NAA), mio- Inositol (mI), Choline (Cho), and Glutamate + Glutamine (Glx) in relation to Creatine (Cre) were measured in the ventromedial frontal regions, caudate nuclei and thalami in both hemispheres. Statistical tests compared the metabolic profiles in all these regions in both patients and controls and also correlated symptom severity with the metabolic abnormalities. Results: Compared with control subjects, ADHD patients had a significant reduction in the mI/ Cre ratio in the ventromedial frontal region in the right (p=0,005) and in the caudate nucleus of the left hemisphere (p=0,030).In addition, there was an increase in the NAA/Cre ratio in the left ventromedial frontal structures (p=0,034). Furthermore, patients with the “combined” ADHD subtype differed from those with the “innatentive” subtype and the controls in the mI/Cre ratio in the right ventromedial frontal cortex (p=0,004), the Glx/ Cre ratio in the left lentiform nucleus (p=0,046), and in the Co/Cre ratio in the left thalamus (p=0,030). All these alterations were in the direction of a more severe dysfunction in those patients with the “combined” ADHD subtype. Finally, symptom severity correlated with the metabolic alterations in the same structures. Conclusions: ADHD patients, particularly those with the “combined” subtype, do present distinct metabolic alterations at several anatomic levels of the fronto-thalamo-striatal circuits. These metabolic changes differentiate these patients from those with the “innatentive” ADHD subtype and from the controls, and likely constitute biological markers of the “combined” ADHD subtype