Design of strategies for the management of technologies associated with the incorporation of secondary prevention and treatment of femur fractures in osteoporotic women

Trata-se de uma avalia????o tecnol??gica parcial da preven????o secund??ria da fratura de f??mur osteopor??tica, atrav??s de screening com densitometria ??ssea e drogas antiosteopor??ticas, comparada com a alternativa expectante, com rela????o a mulheres de 65 anos ou mais; essas alternativas foram complementadas ou por cuidado regular, corrente no SUS, ou pela aten????o dispensada no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia INTO, considerada de excel??ncia, incluindo, de rotina, o cuidado reabilitativo hospitalar e domiciliar. Mais que selecionar as alternativas mais efetivas para a gest??o da aten????o ao problema fratura osteopor??tica de f??mur, o estudo teve a finalidade de fornecer subs??dios para a condu????o de an??lises subseq??entes de custo-efetividade e de custo-utilidade. Duas an??lises de decis??o, complementares, foram elaboradas para desenvolver o estudo; elas foram baseadas em um modelo subjacente da hist??ria cl??nica da fratura osteopor??tica de f??mur. A 1?? an??lise de decis??o focalizou alternativas de preven????o secund??ria rastreamento da osteoporose, com tecnologia de densitometria ??ssea, e administra????o de antiosteopor??tico ou, apenas, o uso de c??lcio e vitamina D versus a alternativa expectante, tendo como desfecho fraturas de f??mur. A segunda an??lise de decis??o abrangeu a alternativa antiosteopor??tica mais efetiva, segundo a an??lise anterior, e a alternativa expectante, ambas complementadas ou por cuidado regular, corrente no SUS, ou pela aten????o dispensada no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia INTO, nos casos de fraturas de f??mur, tendo como desfechos vidas salvas e anos de vida ganhos. As ??rvores de decis??o foram preenchidas com valores sugeridos pela melhor evid??ncia dispon??vel. Especificamente, a compara????o dos efeitos dos antiosteopor??ticos avaliados teve por base os resultados de ensaios cl??nicos bem desenhados. Dados do SIH-SUS foram utilizados para a estimativa relativa ?? aten????o regular no SUS; dados de pacientes do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia INTO foram obtidos a partir de estudo prospectivo espec??fico conduzido naquele servi??o. O presente estudo n??o mostrou diferen??a na efetividade dos diferentes antiosteopor??ticos avaliados em termos de fraturas evitadas. A maioria dos poucos estudos existentes apresenta limita????es metodol??gicas, havendo necessidade de mais avalia????o desses medicamentos para se conhecer o real benef??cio do uso dos mesmos, principalmente, no longo prazo. Os resultados do presente trabalho indicam que as medidas de preven????o secund??ria de fraturas osteopor??ticas s??o pouco efetivas, acrescentando um pequeno n??mero de anos de vida ganhos ?? alternativa expectante. N??o ?? poss??vel afirmar que a preven????o secund??ria deve ser indicada para implementa????o e difus??o no sistema de sa??de p??blico brasileiro. Para isso, ?? necess??ria a condu????o de an??lises de custo-efetividade e de custo-utilidade, levando em conta as alternativas comparadas at?? a fase terap??utica e reabilitadora. Em termos de vidas salvas e anos de vida ganhos, os servi??os do SUS em geral mostraram melhores resultados do que o INTO para a taxa geral de letalidade hospitalar e para as taxas de letalidade segundo sexo, faixa et??ria e tipo de fratura. No entanto, esses resultados, provavelmente, n??o refletem diferen??as de efetividade t??cnica, considerando que o INTO ?? um centro de excel??ncia do SUS e centro de refer??ncia em traumatologia, que compreende procedimentos eficazes de reabilita????o, em n??vel hospitalar e dom??stico, de rotina, o que ?? infreq??ente no SUS em geral. Para melhor comparar a efetividade t??cnica do SUS e do INTO ?? imprescind??vel uma an??lise da estrutura de risco dos respectivos pacientes e o corrrespondente ajuste, o que n??o foi poss??vel, dado a limita????o dos dados dispon??veis no SIH-SUS. Tamb??m, para melhor comparar as alternativas de preven????o secund??ria e expectante, dos pontos de vista do SUS e da sociedade, ?? necess??ria a condu????o de an??lises de custo-efetividade e de custo-utilidade, considerando a avalia????o da efetividade com o ajuste de risco, de forma a subsidiar o gestor do SUS quanto ?? melhor alternativa, daqueles pontos de vista, na tomada de decis??o quanto ?? oportunidade do uso de recursos escassos na melhoria da efetividade t??cnica e efici??ncia do SUS em rela????o ao problema fratura de f??mur osteopor??tica.The present study constitutes a partial health technology assessment of secondary prevention of osteoporotic hip fractures through screening, composed by bone densitometry and antiosteoporotic drugs, compared with the expectant alternative, regarding women ??? 65 year old; those alternatives were complemented by either average care or special care for the corresponding hip fractures. Other than selecting the most effective strategies for the management of the problem osteoporotic hip fractures, the present study had the purpose of providing information to conduct costeffectiveness and cost-utility analyses. Two decision analyses were elaborated to carry out the study; they were based on a previously designed subjacent model of the clinical history of osteoporotic fractures. The first decision analysis focused on the screening composed by bone densitometry and antiosteoporotic drugs compared with the expectant alternative. The second decision analysis encompassed the most effective secondary prevention strategy,according to the first analysis, and the expectant strategy, both alternatives complemented by either average care or special care (National Institute of Traumatology and Orthopedics) for the corresponding hip fractures. Decision tree figures were filled in using the best evidence available. Specifically, the comparison of the effects of antiosteoporotic drugs was carried out through the analysis of the evidence produced by well designed trials; Brazilian Hospital Information System- SIH/SUS databases as well as clinical data produced by a prospective study conducted at the National Institute of Traumatology and Orthopedics were used to provide the figures related to hip fractures care. The first decision analysis suggests that secondary prevention measures have low effectiveness in preventing hip fractures as compared to the expectant alternative. The second decision analysis showed low effectiveness of secondary preventive technologies in terms of saved lives and years of live saved. In order to recommend or not the implementation and dissemination of the most favorable screening alternative in the Brazilian public health system, it is essential to conduct a cost-effectiveness analysis. The study showed that the average overall hospital mortality rates as well as the average hospital mortality according to sex and according to age strata at the Brazilian public Health System were lower than those observed at the National Institute. However, these results do not probably reflect differences in effectiveness of hospital plus rehabilitative care as many other powerful prognostic factors, such as interval time 8 between fracture and hospital admission, as well as comorbidities, were not taken into account to adjust the outcomes because they are not registered by the Brazilian Hospital Information System- SIH/SUS