Avaliação da qualidade das anotações de enfermagem em uma unidade de terapia intensiva

O registro de enfermagem constitui uma importante ferramenta para avaliação da qualidade da assistência de enfermagem e da continuidade dos cuidados prestados, devendo ser claro, objetivo, conciso, completo e seqüencial, observando os aspectos éticos e legais que o envolvem. Trata-se de uma pesquisa descritiva e quantitativa em que foram analisados retrospectivamente os registros de enfermagem.Tem por objetivo quantificar e descrever as anotações efetuadas pelo enfermeiro no momento da admissão do paciente em uma UTI. A amostra foi composta por todos os prontuários de pacientes internados na UTI no período de janeiro a dezembro de 2007. De acordo com os critérios de inclusão foram selecionados 103 prontuários contendo registro de admissão realizado pelo enfermeiro. Verificaram-se nos dados que 55,7% continham somente a data ou a hora no registro. A letra apresentou-se bem formada e de fácil compreensão, não requerendo esforço em 52,3% dos registros. Em 75% não apresentaram erros nos conteúdos. Quanto às siglas utilizadas, 14,8% esteve correta, de acordo com a listagem prévia obtida. Considerando a objetividade da escrita, 84,1% dos registros apresentaram-se incompletos. Em 51,1%, continham a identificação completa do enfermeiro, contendo nome e número do COREN. Considerando as abreviaturas, 68,2% dos registros, permitiam a compreensão. Concluiu-se neste estudo que os registros realizados pelo enfermeiro necessitam ser aprimorados para que possam refletir de forma integral à assistência prestada ao paciente