Intraoperative Effekte einer frühen, zielgerichteten hämodynamischen Optimierung mittels des nicht invasiven Nexfin®-Monitorsystems anhand eines allgemeinchirurgischen Patientenkollektivs

Der Stellenwert eines erweiterten hämodynamischen Monitorings im perioperativen Umfeld, bei kritisch kranken Patienten und darüber hinaus ist unumstritten. Das Ziel dieses Monitorings und der hieraus resultierenden Parameter ist eine Therapiesteuerung um eine möglichst optimale hämodynamische Situation für den Patienten zu schaffen. Die Art und Weise des Monitorings und der Einsatz der Parameter ist und bleibt uneinheitlich. Viele Verfahren zur Gewinnung der Parameter, wie HZV und PPV, sind zurzeit noch invasiv. Aus diesem Grund wurde in dieser Studie die Durchführbarkeit eines nicht-invasiven Verfahrens mittels Nexfin HD Monitor zur Bestimmung der hämodynamischen Parameter und Therapiesteuerung im perioperativen Setting und die möglichen Vorteile einer solchen Therapie, hinsichtlich der Reduktion von Volumen- und Katecholaminapplikation geprüft. Dafür wurden insgesamt 79 ASA II und ASA III Patienten, behandelt am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, im Rahmen einer prospektiven, randomisierten Studie, eingeschlossen. Das Studienkollektiv wurde konsekutiv aus einem allgemeinchirurgischen Patientengut mit moderatem Operationsrisiko ausgewählt. Es erfolgte ein intraoperativer Vergleich der hämodynamischen Daten und der Zielparameter abgeleitet mit dem Nexfin HD Monitor und dem herkömmlichen erweiterten Basismonitoring in beiden Gruppen in fünfzehn-minütigen Intervallen. Bei allen Patienten wurde der mittlere arterielle Druck, der Herzindex und die Pulsdruckvariation durchgehend bestimmt. In einer Gruppe erhielten die behandelnden Anästhesisten keine Auskunft über PPV und HI. In der anderen Gruppe, der Studiengruppe, wurden die Parameter durch den behandelnden Anästhesisten kontrolliert und durch einen festgelegten Algorithmus im Zielwertbereich gehalten. Die zu den jeweiligen Messzeitpunkten verabreichte Menge von Flüssigkeit, in Form von Kolloiden, Kristalloiden und Katecholaminen, in Form von Dobutamin, Akrinor und Noradrenalin, ging in die Auswertung mit ein. In die statistische Auswertung wurden die Ergebnisse von 79 Patienten zu den jeweiligen Messzeitpunkten 15 Minuten vor Operationsbeginn bis zur 225. Minute nach Operationsbeginn miteingeschlossen. Zusätzlich wurden die postoperativen Komplikationen bis zum 28. Tag nach der Operation dokumentiert und die Krankenhausverweildauer. Ziel der Untersuchung war es die frühe, zielgerichtete Therapie mit einer Standardtherapie zu vergleichen und das erweitere hämodynamische Monitoring mit dem Basismonitoring. In der vorliegenden Studie zeigte sich, dass eine Therapie gesteuert durch ein nicht-invasives erweitertes Monitoring in der Studiengruppe intraoperativ zu einem signifikanten erhöhten HI und erniedrigter PPV führen. Besonders in kreislaufkritischen Situation, wie zum Operationsbeginn, kann durch diese Methode schneller reagiert werden. Dennoch hat ein Monitoring dieser Art in der Studie keinen signifikanten Einfluss auf die verabreichte Gesamtmenge an Volumen oder Noradrenalin gehabt. Einzig der Zeitpunkt der Volumengabe war in der Studiengruppe früher als in der Kontrollgruppe. Signifikant unterscheiden sich beide Gruppen bezüglich der Inotropikaapplikation. Während in der Studiengruppe 22 Patienten Dobutamin erhielten, wurde es in der Kontrollgruppe bei keinem Patienten verwendet. Die Ursache für diesen signifikanten Unterschied liegt möglicherweise in dem Fehlen einer sichtbaren HI-Trendmessung in der Kontrollgruppe zur Kontrolle einer solchen Therapie. Hiermit konnte dargelegt werden, dass die Durchführbarkeit einer nicht-invasiven hämodynamischen Optimierung mit dem Nexfin HD Monitor prinzipiell realisierbar ist und zu einer Verbesserung der kardiozirkulatorischen Werte führt. Bei der Analyse der Endpunkte bezüglich Krankenhausverweildauer und Komplikationsrate fallen keine signifikanten Gruppenunterschiede auf, auch wenn die Komplikationsrate in der Studiengruppe geringer ist, sodass in dieser Studie kein zusätzlicher Vorteil durch eine zielgerichtete HI und PPV geführte Therapie für die Patienten der Studiengruppe gegenüber den Patienten mit einer Standardtherapie besteht. Der Grund für dieses Ergebnis beruht mitunter auf dem eingeschlossenen Patientenkollektiv, welches vor allem aus Patienten mit einem moderaten Risiko bestand. Im Verlauf empfehlen sich also weitere prospektive Studien mit einem nicht-invasiven Monitor, wie dem Nexfin HD Monitor, bei Subgruppen und dort besonders bei den Patienten mit einem erhöhten Komplikationsrisiko um durch eine frühe, zielgerichtete Therapie eine Verbesserung der sekundären Endpunkte zu erreichen. Denn diese Gruppe profitiert nach heutiger Datenlage am meisten von einer zielgerichteten Therapie dieser Art