Impact des techniques de fermeture utérine lors de la césarienne

Tableau d'honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2016-2017Contexte: La césarienne est une procédure chirurgicale qui survient dans plus du quart des accouchements en Amérique du Nord. Les techniques chirurgicales de fermeture de l’utérus lors de la césarienne sont variées, influencent la cicatrisation et le risque de complications chez la femme à court et long terme. Il a été suggéré que la fermeture en un plan barré augmentait le risque de rupture de l’utérus et de défaut de cicatrisation de l’utérus. Cependant, en l’absence d’un haut niveau d’évidence, cette technique est toujours pratiquée au Canada et en Amérique du Nord. Objectif: Comparer l’impact des différentes techniques de fermeture de l’utérus lors de la césarienne sur les complications maternelles à court et long terme. Méthode : Trois revues systématiques et méta-analyses d’études observationnelles ou d’essais randomisés contrôlés (ECR) ont été réalisées. La prévalence des défauts de cicatrisation et les issues à court et long terme ont été comparées entre les techniques de fermeture de l’utérus. Par la suite, un essai randomisé contrôlé a évalué trois techniques de fermeture de l’utérus : un plan barré, deux plans barrés et deux plans non barrés excluant la déciduale, chez 81 femmes avec une césarienne primaire élective à ≥ 38 semaines de grossesse. L’épaisseur du myomètre résiduel a été mesurée six mois après la césarienne à l’aide d’une échographie transvaginale et comparée par un test t de Student. Résultats : Les résultats des revues systématiques et méta-analyses ont montré que 37% à 59% des femmes présentaient un défaut de cicatrisation de l’utérus après leur césarienne. Concernant les complications à court terme, les types de fermeture de l’utérus étudiés sont comparables, à l’exception de la fermeture en un plan barré qui est associée à un temps opératoire plus court que celle en deux plans (-6.1 minutes, 95% intervalle de confiance (IC) -8.7 à -3.4, p< 0.001). Les fermetures de l’utérus en un plan barré sont associées à plus de risque de rupture utérine qu’une fermeture en deux plans barrés (rapport de cote 4.96; IC 95%: 2.58–9.52, P< 0.001). L’ECR a également démontré que la fermeture de l’utérus en un plan barré était associée à une épaisseur du myomètre résiduel plus mince que la fermeture en deux plans non barrés excluant la déciduale (3.8 ± 1.6 mm vs 6.1 ± 2.2 mm; p< 0.001). Finalement, aucune différence significative n’a été détectée concernant la fréquence des points d’hémostases entre les techniques (p=1.000). Conclusion : Lors d’une césarienne élective primaire à terme, une fermeture en deux plans non barrés est associée à un myomètre plus épais qu’une fermeture en un plan barré, sans augmenter le recours à des points d’hémostase. De plus, il est suggéré que la fermeture en deux plans réduirait le risque de rupture utérine lors d’une prochaine grossesse. Finalement, la fermeture chez les femmes en travail doit être plus étudiée.Context: Caesarean is a frequent procedure, affecting more than one pregnancy out of four in North America. Methods of uterine closure at caesarean are numerous and they influence the healing process as well as the risk of uterine rupture. It has been suggested that a locked single layer closure increases the risk of uterine rupture and uterine scar defect; however, this technique is still used and recommended in North America. Objective: The goal of this thesis is to compare the impact of uterine technique closures during caesarean on short and long terms outcomes. Method: Three systematic reviews and meta-analyses of observational and randomized controlled trials (RCT) were performed. Prevalence of uterine scar defects was measured, short and long-term outcomes were compared between techniques. Finally, a RCT was performed, comparing three techniques of uterine closure: a locked single layer, a locked double layer, and an unlocked double layer excluding the decidua, in 81 women with primary elective cesarean at ≥ 38 weeks of gestation. Residual myometrial thickness (RMT) was measured six months after the cesarean with transvaginal ultrasound and compared with a Student t-test. Results: The systematic reviews and meta-analyses demonstrated that 37% to 59% of women will have a uterine scar defect after a cesarean. At short term, all techniques were comparable, except for a shorter operative time with single layer compared to double layer closure (-6.1 minutes, 95% confidence intervals (CI) -8.7 to -3.4, p< 0.001). Locked single layer closure of the uterus was associated with greater risk of uterine rupture than double layer closure (Odd Ratio: 4.96; 95% CI 2.58–9.52, P< 0.001). The RCT demonstrated that a locked single closure of the uterus is associated with thinner RMT than an unlocked double layer closure excluding the decidua (3.8 ± 1.6 mm vs 6.1 ± 2.2 mm; p< 0.001). Finally, there was no statistical difference in the frequency of hemostasis sutures. Conclusion: In women undergoing elective primary cesarean, an unlocked double layer closure is associated with thicker myometrium compared to a locked single layer closure, without influencing the need for hemostasis sutures. Moreover, it is suggested that a double layer closure reduces the risk of uterine rupture without during next pregnancy. Finally, more studies are needed to recommend a specific technique of uterine closure for cesarean performed in women in labor