Eventos centinela en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, 2009.

CASTILLÓN Chambergo, Sonia Brígida. Eventos centinela en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, 2009. Trabajo de Investigación (Especialista en Enfermería Intensivista). Lima, Perú: Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Facultad de Medicina Humana, Escuela de Post-Grado, 2012. 71 h.Objetivos. Determinar los tipos de Eventos Centinela que se presentan con mayor frecuencia e Identificar las circunstancias y el turno en que se producen. Material y Método. El estudio es de nivel aplicativo, tipo cuantitativo, método descriptivo–prospectivo. La población estuvo conformada por 72 pacientes. La técnica fue la observación y el Instrumento la hoja de Registro de Eventos Centinela. Resultados. Del 100% (72) pacientes, 18% (13) registraron, por lo menos, un Evento Centinela. De los cuales el 100% (20) de los eventos centinela; el 40% (8) fue por extubación, deslizamiento, obstrucción y ruptura del cuff de los TET, 20% (4) retiro y deslizamiento de sonda nasogástrica; 10% (2) retiro y deslizamiento de CVC, LAM y SNY. Las circunstancias en el 30% (6) se produjeron durante la movilización, curación y baño en cama o por alteración del estado de conciencia 30% (6), por malfuncionamiento del TET 15% (3) y por transporte y técnicas de sujeción 5% (1). Respecto al turno el 50% (10) de los Eventos Centinela se produjo en la tarde y 35% (7) en el turno de la mañana. Conclusiones. Los Eventos Centinela que se presentan con mayor frecuencia en la UCI son las extubaciones, deslizamientos y ruptura del cuff de los TET, el retiro y deslizamiento de las SNG y SNY. Las circunstancias en que ocurren es durante las actividades de movilización, curación, baño en cama; así como alteración del estado de conciencia del paciente; y el turno en que se suscita o presenta con mayor frecuencia es en la tarde seguido de la mañana