Avaliação global pelo doente com artrite reumatóide : como interpretar?

Trabalho final de mestrado integrado em Medicina (Reumatologia), apresentado á Faculdade de Medicina da Universidade de CoimbraObjetivo. Averiguar se, na Artrite Reumatóide (RA), a Avaliação Global pelo Doente (PtGA), um dos Resultados Reportados pelos Doentes (PROs) mais empregues na sua monitorização, é suscetível a fatores não inflamatórios e sobreponível com outros índices de atividade da doença, extraindo-se os seus preditores independentes. Doentes e Métodos. Foram submetidos a este estudo observacional transversal pacientes consecutivos, seguidos no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), com o diagnóstico de RA de acordo com os critérios de classificação de 1987 do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) ou de 2010 do ACR e da Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR). Os dados foram colhidos mediante a aplicação de um questionário standardizado e/ou, secundariamente, de revisão do processo único. As variáveis investigadas foram, para além da PtGA: a idade, o ano de diagnóstico (deduzindo-se a duração da doença), o género, o nível de escolaridade, o Questionário de 5 Dimensões da Qualidade de Vida Europeia (EQ-5D), o Questionário de Avaliação de Saúde (HAQ), os componentes “sono”, “bem-estar físico” e “bem-estar emocional” do Impacto da Doença de RA (RAID), a Escala de Felicidade Subjetiva (SHS), a Escala de Ansiedade e de Depressão Hospitalares (HADS), as Escalas Visuais Analógicas (VASs) de deformação e de limitação da mobilidade articulares (julgadas pelo participante), de dor e de fadiga, determinados Resultados Reportados pelos Médicos (ClinROs), designadamente as Contagens de Articulações Dolorosas e Tumefactas de 28 e de 44 elementos (TJC28/TJC44 e SJC28/SJC44) e a Avaliação Global pelo Médico (PhGA), as comorbilidades de artrose, osteoporose (com ou sem fratura(s) patológica(s)), lombalgia crónica, fibromialgia e depressão e os doseamentos laboratoriais da Velocidade de Sedimentação Eritrocitária (ESR) e da Proteína C-Reactiva (CRP). Foram calculados o Score de Atividade da Doença com contagem de 28 articulações (DAS28), utilizando quer a ESR 6 (DAS28-ESR), quer a CRP (DAS28-CRP), o Índice Clínico de Atividade da Doença (CDAI) e o Índice Simplificado de Atividade da Doença (SDAI). Quanto ao processamento estatístico, considerou-se p ˂ 0.05 como significativo. Resultados. Foram abrangidos 101 indivíduos, com idade média de 58.76 ± 12.42 anos e 13.04 ± 8.63 de decurso de RA, verificando-se predomínio do sexo feminino (82.2%) e do grau académico de 1º ciclo (46.5%). A entidade comórbida mais prevalente foi a artrose (44.6%), por oposição à fibromialgia, a menos frequente (14.9%). 25.7% dos doentes sofria também de osteoporose (11.9% já com fractura(s) patológica(s)), outros 25.7% de lombalgia crónica e 19.8% de depressão. A análise univariada auferiu diferentes padrões de correlação: inexistente (valor-p ≥ 0.05), para a idade, a duração da patologia, a osteoporose, a fibromialgia, a CRP e o DAS28-ESR; negativa (r ˂ 0), para a VAS do EQ-5D e a SHS; fraca (0.1 ˂ r ≤ 0.3), para as SJCs e a ESR; moderada (0.3 ˂ r ≤ 0.7), para o HAQ, os componentes “sono”, “bem-estar físico” e “bem-estar emocional” do RAID, a HADS, a VAS de deformação articular, as TJCs, a PhGA, o DAS28-CRP, o CDAI e o SDAI; forte (0.7 ˂ r ≤ 1), para as VASs de mobilidade articular, dor e fadiga; de valor r não especificado mas estatisticamente significativo (valor-p ˂ 0.05), para o estrato educacional, a artrose, a lombalgia crónica e a depressão. A análise multivariada apurou um modelo preditor independente que, explicando 0.831 da variação da PtGA, incluiu a VAS de dor, a parcela “bem-estar emocional” do RAID e a VAS de mobilidade articular. Conclusão. A PtGA está sujeita a condições extrínsecas à atividade inflamatória objetiva, afigurando-se sobretudo como um marcador de qualidade de vida. Assim, sugere-se que: a) a sua interpretação imponha particular prudência, fazendo-se acompanhar pela pesquisa sistemática de determinantes conflituantes; b) o tratamento atualmente preconizado para a RA possa não ser suficientemente holístico e ambicioso.Aim. To ascertain whether, in Rheumatoid Arthritis (RA), Patient Global Assessment (PtGA), one of the most commonly used Patient-Reported Outcomes (PROs) on the subject of its follow-up, is prone to non-inflammatory factors and overlapping with other disease activity measures, having its independent predictors drawn. Patients and methods. Consecutive patients, followed at Coimbra’s University Hospital Center (CHUC), diagnosed with RA according to 1987 American College of Rheumatology (ACR) and 2010 ACR and European League Against Rheumatism (EULAR) classification criteria, submitted to this transversal observational study. Data were collected through the application of a standardized questionnaire and/or, secondarily, unique medical record revision. Beyond PtGA, searched variables included: age, year of diagnosis (for disease duration deduction), gender, educational level, European Quality of Life 5-Dimension Questionnaire (EQ-5D), Health Assessment Questionnaire (HAQ), RA Impact of Disease’s (RAID) “sleep”, “physical well-being” and “emotional well-being” components, Subjective Happiness Scale (SHS), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Visual Analog Scales (VASs) for joint deformation and mobility limitation (judged by the patient), pain and fatigue, certain Clinician-Reported Outcomes (ClinROs), namely Tender and Swollen Joint Counts of 28 and 44 elements (TJC28/TJC44 and SJC28/SJC44) and Physician Global Assessments (PhGA), osteoarthritis, osteoporosis (with or without pathological fracture(s)), chronic lumbar pain, fibromyalgia and depression comorbidities and Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) and C-Reactive Protein (CRP) laboratory measurements. The 28-joint count Disease Activity Score (DAS28), using both ESR (DAS28-ESR) and CRP (DAS28-CRP), the Clinical Disease Activity Index (CDAI) and the Simplified Disease Activity Index (SDAI) were calculated. p ˂ 0.05 was considered statistically significant Results. 101 individuals were assembled, whose average age and RA duration were 58.76 ± 12.42 and 13.04 ± 8.63 years, respectively, exhibiting female (82.2%) and primary school level of education (46.5%) predominance. The most prevalent comorbid entity was osteoarthritis (44.6%), opposing that of fibromyalgia, the least frequent (14.9%). 25.7% of patients also suffered from osteoporosis (11.9% of whom had already experienced pathological fracture(s)), other 25.7% from chronic lumbar pain and 19.8% from depression. The univariate analysis attained different patterns of correlation: inexistent (p-value ≥ 0.05), for age, disease duration, osteoporosis, fibromyalgia, CRP and DAS28-CRP; negative (r ˂ 0), for EQ-5D’s VAS and SHS; weak (0.1 ˂ r ≤ 0.3), for SJCs and ESR; moderate (0.3 ˂ r ≤ 0.7), for HAQ, RAID’s “sleep”, “physical well-being” and “emotional well-being” constituents, HADS, joint deformation VAS, TJCs, PhGA, DAS28-CRP, CDAI and SDAI; strong (0.7 ˂ r ≤ 1), for joint mobility limitation, pain and fatigue VASs; of non specified r but, yet, statistically relevant (p-value ˂ 0.05), for educational level, osteoarthritis, chronic lumbar pain and depression. The multivariate analysis accomplished an independent predictor model that accounts for 0.831 of PtGA’s variation, including pain VAS, RAID’s “emotional well-being” element and joint mobility limitation VAS. Conclusion. PtGA is subjected to objective inflammatory activity-unrelated conditions, appearing mainly as a quality of life measure. It is, therefore, suggested that: a) its interpretation should be careful and escorted by a systematic research of conflicting determinants; b) RA current standard of care might not be sufficiently holistic and ambitious