Initiatives to improve the appropriateness of clinical practice in the hospital setting

Introducció. La millora de l’adequació de la pràctica clínica fa referència a l’elecció de proves diagnòstiques, tractaments i altres prestacions que, segons l’evidència científica, tenen més beneficis que riscos, un balanç cost-benefici raonable i s’ajusten a les preferències de les persones i de la societat. Aquest procés inclou identificar i eliminar pràctiques de poc valor i promoure aquelles de valor. Objectius 1. Documentar les iniciatives destinades a millorar l’adequació de la pràctica clínica en l’àmbit mundial; 2. Desenvolupar recursos metodològics que permetin avaluar i millorar l’adequació en l’entorn hospitalari i 3. Analitzar la percepció dels professionals sobre les pràctiques de poc valor i sobre les recomanacions per a eliminar aquestes pràctiques. Mètodes. Vam dur a terme cinc estudis. Per a documentar les iniciatives vam fer una revisió de la literatura. Com a nous recursos metodològics vam crear una pàgina web que permet consultar iniciatives per millorar l’adequació de la pràctica clínica i información d’interés. A més, vam desenvolupar una sèrie d’indicadors basats en revisions sistemàtiques per a avaluar l’adequació en dues àrees de l’entorn hospitalari. Finalment, per a aconseguir el tercer objectiu vam realitzar dues enquestes i dos grups focals amb professionals de medicina i infermeria. Resultats. Amb la cerca vam identificar 22 iniciatives de 10 països, incloent-hi Espanya. Fins a juliol de 2015, aquestes iniciatives havien generat 2.940 recomanacions i anàlisis d’adequació procedents principalment de guies de pràctica clínica i majoritàriament de societats científiques. Vam trobar una gran variabilitat en el rigor metodològic per a desenvolupar aquests recursos i garantir que estiguessin basats en la millor evidència científica disponible. A partir d’aquests resultats vam crear el lloc web Dianasalud.com, que inclou una base de dades amb aquestes iniciatives i les seves recomanacions i anàlisis d’adequació. Vam obtenir 18 indicadors aplicables en l’atenció del part a partir de 303 revisions sistemàtiques (6%) i sis indicadors procedents de 149 revisions (4%) en l’atenció de la malaltia arterial perifèrica. En les enquestes vam trobar un alt grau d’acord amb les recomanacions per a reduir pràctiques de poc valor entre professionals de medicina i infermeria (83% i 96%, respectivament). Aquests creuen que hi ha una bona adherència a aquestes recomanacions a l’hospital (90% i 80%) i les consideren útils (70% i 90%). En els grups focals vam identificar com a principals barreres per a reduir pràctiques de poc valor: medicina defensiva, mala gestió de la incertesa i evidència científica contradictòria. Com a facilitadors destaquen el lideratge positiu i el treball en equip. Conclusions. Les iniciatives més conegudes són aquelles que han produït recomanacions per a eliminar pràctiques de poc valor, provinents de societats científiques. Malgrat les seves importants contribucions, la falta d’una metodologia rigorosa i estandarditzada desperta inquietuds i limita la seva implementació. Respecte als dos recursos metodològics desenvolupats, el lloc web contínua actiu i és consultat sovint. Quant als indicadors, la quantitat que se’n podrien formular està limitada per la falta d’evidència sòlida sobre pràctiques de poc valor i que la seva implementació depèn del grau de detall i la qualitat de la informació clínica. A més de l’evidència científica, la millora de l’adequació implica altres aspectes relacionats amb les creences i actituds dels professionals sanitaris, l’entorn hospitalari i la dinàmica del sistema sanitari i de la societat en general. Aquests aspectes s’han de treballar simultàniament i amb la mateixa intensitat amb la qual es busca assegurar que les iniciatives es basen en la millor evidència disponible.Introducción. La mejora de la adecuación de la práctica clínica hace referencia a la elección de pruebas diagnósticas, tratamientos y demás prestaciones que, según la evidencia científica, tienen más beneficios que riesgos, un balance coste-beneficio razonable y se ajustan a las preferencias de las personas y la sociedad. Este proceso incluye identificar y eliminar prácticas de poco valor y promover aquellas de valor. Objetivos. 1. Documentar las iniciativas destinadas a mejorar la adecuación de la práctica clínica a nivel mundial; 2. Desarrollar recursos metodológicos que permitan evaluar y mejorar la adecuación a nivel hospitalario y 3. Analizar la percepción de los profesionales sobre las prácticas de poco valor y sobre recomendaciones para eliminar aquellas prácticas. Métodos. Llevamos a cabo cinco estudios. Para documentar las iniciativas hicimos una revisión de la literatura. Como nuevos recursos metodológicos creamos una página web que permite consultar iniciativas para la mejora de la adecuación de la práctica clínica e información de interés. Además, desarrollamos una serie de indicadores basados en revisiones sistemáticas para evaluar la adecuación en dos áreas del entorno hospitalario. Finalmente, para el tercer objetivo realizamos dos encuestas y dos grupos focales con profesionales de medicina y enfermería. Resultados. Con la búsqueda identificamos 22 iniciativas originarias de 10 países, incluyendo España. Hasta julio de 2015, dichas iniciativas habían generado 2940 recomendaciones y análisis de adecuación procedentes principalmente de guías de práctica clínica y mayoritariamente de sociedades científicas. Encontramos una gran variabilidad en el rigor metodológico para desarrollar estos recursos y garantizar sus bases en la mejor evidencia científica disponible. A partir de éstos resultados creamos la página DianaSalud.com que incluye una base de datos con dichas iniciativas y sus recomendaciones y análisis de adecuación. Obtuvimos 18 indicadores aplicables en la atención del parto a partir de 303 revisiones sistemáticas (6%) y seis indicadores a partir de 149 revisiones (4%) en la atención de la enfermedad arterial periférica. En las encuestas encontramos un alto grado de acuerdo con las recomendaciones para reducir prácticas de poco valor entre profesionales de medicina y enfermería (83% y 96% respectivamente), quienes creen que hay una buena adherencia a dichas recomendaciones en el hospital (90% y 80%) y las consideran útiles (70% y 90%). En los grupos focales identificamos como principales barreras para reducir prácticas de poco valor: medicina defensiva, mala gestión de la incertidumbre y evidencia científica contradictoria. Como facilitadores destacan el liderazgo positivo y el trabajo en equipo. Conclusiones. Las iniciativas más conocidas son aquellas que han producido recomendaciones para eliminar prácticas de poco valor, provenientes de sociedades científicas. Pese a sus importantes contribuciones, la falta de una metodología rigurosa y estandarizada para identificar prácticas de poco valor o generar recomendaciones despierta inquietudes y limita su implementación. Con respecto a los dos recursos metodológicos desarrollados, la página web continua activa y es frecuentemente consultada. En cuanto a los indicadores, observamos que la cantidad que podrían formularse está limitada por la falta de evidencia sólida sobre prácticas de poco valor y que su implementación depende del grado de detalle y la calidad de la información clínica. Además de la evidencia científica, la mejora de la adecuación implica otros aspectos relacionados con las creencias y actitudes de los profesionales sanitarios, el entorno hospitalario y la dinámica del sistema sanitario y de la sociedad en general. Estos aspectos deben trabajarse simultáneamente y con la misma intensidad con la que se busca asegurar que las iniciativas se basan en la mejor evidencia científica disponible.Introduction. Improving the appropriateness of clinical practice refers to the choice of tests, treatments and other interventions that, according to scientific evidence, possess more benefits than risks, a reasonable cost-benefit ratio, and are compatible with the preferences of people and the society. This process includes identifying and eliminating low-value practices and promoting those that are more appropriate. Objectives. 1. to describe the initiatives aimed at improving the appropriateness of clinical practice worldwide; 2. to develop methodological resources that assess and improve appropriateness in the hospital setting; and 3. to analyse the perceptions of health professionals about inappropriate or low-value practices and recommendations to reduce them. Methods. We carried out five studies. To document initiatives of interest, we conducted a literature review. As methodological resources, we developed an open online database for consulting initiatives to improve the appropriateness of clinical practice and other information of interest. We also developed a set of indicators based on systematic reviews to assess appropriateness in two areas of the hospital setting. Finally, to achieve our third objective, we carried out two surveys and two focus groups with doctors and nurses. Results. With the literature review we identified 22 initiatives from 10 countries, including Spain. As of July 2015, these initiatives produced 2,940 outputs in the form of recommendations and appropriateness analyses mainly from clinical practice guidelines and most commonly from scientific societies. We found great variability in the methodological rigor employed to develop these resources and to guarantee that they draw on the best evidence. Based on our search results we created the website DianaHealth.com, which includes a database of the initiatives and their associated recommendations and appropriateness analyses. We obtained 18 indicators applicable on delivery care from 303 systematic reviews (6%) and six indicators on peripheral arterial disease care from 149 reviews (4%). In the surveys, we found a high agreement among doctors and nurses (83% and 96% respectively) with the recommendations for reducing low-value practices. In both groups, professionals believe that there is good adherence to these guidelines in the hospital (90% and 80%) and consider them useful (70% and 90%). In the focus groups we identified defensive medicine, bad management of uncertainty and contradictory scientific evidence as the main barriers to reducing low-value practices. As facilitators, positive leadership and teamwork stand out. Conclusions. The best-known initiatives for improving the appropriateness are those producing recommendations to reduce low-value practices, developed by scientific societies. Despite their important contributions, the lack of a rigorous and standardised methodology for identifying low-value practices or producing recommendations arouses concerns and jeopardises the implementation of their contributions. Regarding the two methodological resources developed in this tehsis work, DianaHealth.com is still active and it is frequently consulted. As for the indicators based on systematic reviews, we found that the number of indicators that could be produced is limited by the lack of solid evidence on low-value practices and their implementation depends on the degree of detail, as well as the quality of clinical information. In addition to employing scientific evidence, improving the appropriateness of clinical practice involves other aspects related to the beliefs and attitudes of healthcare professionals, the hospital environment and the dynamics of the healthcare system and society in general. These aspects should be worked on simultaneously and with the same intensity that should be devoted to ensuring that the initiatives are supported by the best scientific evidence available.Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Metodologia de la Recerca Biomèdica i Salut Públic