Wpływ płci na skuteczność przedoperacyjnego zastosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej u chorych wysokiego ryzyka poddawanych rewaskularyzacji chirurgicznej

Background: There is no strong evidence supporting the use of preoperative intra-aortic balloon pump (IABP) in high-risk patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG). This issue has only been investigated in small studies which analysed the general population of patients, without focusing on specific subgroups, including gender. Aim: We sought to determine if there is any benefit from preoperative IABP in high-risk patients undergoing CABG with the analysis of its determinants including gender. Methods: We randomly assigned 502 high-risk patients (351 men, 151 women) to the group receiving preoperative IABP support or to the control group with no preoperative IABP. Primary end-point was a major adverse cardiac or cerebrovascular event (MACCE), defined as death from any cause, myocardial infarction, cerebrovascular accident or repeat revascularisation within 30 days post-surgery. Results: A significant reduction of MACCE rate in patients with the preoperative IABP counterpulsation in comparison to controls was noticed in the total population of high risk patients (p = 0.001) and in the female subgroup (p = 0.005). After adjustment for baseline characteristics, the hazard ratio for MACCE was 0.7 (p = 0.005) in the total population; 0.6 (p = 0.01) for females and 0.8 (p = 0.1) for males. Conclusions: There is a beneficial effect of preoperative IABP use in high-risk patients undergoing CABG, particularly in women and patients with co-morbidities (diabetes, obesity, and peripheral vascular disease). Kardiol Pol 2010; 68, 12: 1361-1368Wstęp: Nie ma jak dotąd jednoznacznie silnych dowodów przemawiających za korzyścią przedoperacyjnego zastosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (IABP) u chorych wysokiego ryzyka poddawanych operacji pomostowania tętnic wieńcowych (CABG). Z kolei chorzy z wysokim ryzykiem przedoperacyjnym stanowią coraz większą grupę pacjentów kierowanych na operację, zwłaszcza w trybie pilnym lub natychmiastowym. Za wzrost ryzyka występowania powikłań, w tym zgonu, odpowiadają przede wszystkim: wiek pacjenta, znaczne upośledzenie funkcji serca oraz obciążenie dodatkowymi chorobami współistniejącymi, zwłaszcza cukrzycą, miażdżycą tętnic obwodowych czy POChP. Zagadnienie to poruszano w badaniach obserwacyjnych i randomizowanych obejmujących stosunkowo nieliczną populację. Ponadto nigdy nie oceniano, czy płeć pacjentów poddawanych CABG wpływa na otrzymane rezultaty. Cel: Celem niniejszej pracy była ocena korzyści wynikających z przedoperacyjnego zastosowania wspomagania mechanicznego stanu hemodynamicznego, z wykorzystaniem IABP, u chorych z dużym ryzkiem przedoperacyjnym, poddawanych CABG. Dodatkowo oceniano występowanie różnic w zakresie skuteczności przedoperacyjnego zastosowania IABP między kobietami i mężczyznami. Metody: W modelu randomizowanego badania kliniczno-kontrolnego do próby włączono 502 pacjentów wysokiego ryzyka (351 M, 151 K), których przyporządkowano do grupy badanej (z przedoperacyjnym IABP) i grupy kontrolnej (brak IABP przed operacją) w stosunku 1:1, z uwzględnieniem płci. Okres rekrutacji wynosił 60 miesięcy. Do badania włączano kolejnych chorych, kierowanych na CABG. Kryteria wyłączenia obejmowały: obecność wstrząsu kardiogennego przed operacją (n = 52), brak świadomej zgody na udział w badaniu (n = 0), preferencje chorego lub chirurga odnośnie do leczenia IABP (n = 27), krwawienie wewnętrzne lub skaza krwotoczna (n = 0), współistniejąca istotna hemodynamicznie wada zastawki aortalnej (n = 14), choroby naczyń biodrowo-udowych lub aorty brzusznej (n = 22), obecność jakichkolwiek objawów ostrego niedokrwienia kończyn dolnych (n = 0) oraz przebyta operacja pomostowania naczyń udowych (n = 4). Ostatecznie badane grupy tworzyły: grupa badana - 243 osoby (171 M, 72 K) oraz grupa kontrolna - 259 osób (180 M, 79 K). Wysokie ryzyko definiowano jako obecność co najmniej 2 z następujących kryteriów: EF < 35% i/lub niestabilna dławica piersiowa (CCS IV) i/lub krytyczne (> 80%) zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej i/lub reoperacja, oraz (dla każdego pacjenta) EuroSCORE &#8805; 6 pkt. Pierwszorzędowy punkt końcowy obejmował występowanie MACCE w okresie pobytu w szpitalnego lub 30 dni po operacji; MACCE definiowane było jako obecność: zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, zawału serca, zdarzenia naczyniowo-mózgowego lub konieczności powtórnej rewaskularyzacji. Wyniki: Pierwszorzędowy punkt końcowy (MACCE) stwierdzono u 30,9% osób z grupy badanej (33,9% M, 23,6% K). W grupie kontrolnej MACCE wystąpił u 44,8% chorych (44,4% M, 45,6% K). Zaobserwowano statystycznie znamienną redukcję ryzyka występowania MACCE u chorych z grupy badanej, co było widoczne wśród wszystkich badanych (bezwzględna redukcja ryzyka - BRR 13,8%; p = 0,001), jak i w populacji kobiet (BRR 22%; p = 0,005). U mężczyzn efekt ten, choć widoczny (BRR 10,5%), okazał się nieistotny statystycznie (p = 0,05). Po uwzględnieniu wpływu czynników potencjalnie zakłócających (wiek, przebyty zawał, przebyte PCI, EF, nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca, choroba naczyń obwodowych, EuroSCORE), hazard względny występowania MACCE w wyniku zastosowania CABG wynosił 0,7 w całej populacji (p = 0,005), 0,6 (p = 0,01) wśród kobiet 0,8 (p = 0,1) i wśród mężczyzn. Wnioski: Zastosowanie IABP u chorych wysokiego ryzyka poddawanych CABG jest korzystne, zwłaszcza w populacji kobiet i u pacjentów z chorobami współistniejącymi (cukrzycą, otyłością, miażdżycą naczyń obwodowych). Kardiol Pol 2010; 68, 12: 1361-136