Pęknięcie serca u pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST. Wpływ skuteczności leczenia inwazyjnego

Background: Cardiac rupture is a rare but potentially lethal complication of acute myocardial infarction with ST-elevation (STEMI). Primary percutaneous coronary intervention (pPCI) is a preferable treatment method of acute STEMI. Reperfusion at vascular and myocardial levels may be the key parameters determining probability of cardiac rupture. Aim: To analyse the relationship between reperfusion parameters and cardiac rupture occurrence in a group of patients with STEMI treated with pPCI. Methods: Twenty three patients with cardiac rupture were selected out of 2800 patients with acute STEMI hospitalised and treated with pPCI from 2000 to 2007. Free wall or interventricular septum rupture was diagnosed on echocardiography or autopsy. The control group consisted of 255 patients with STEMI and pPCI treatment, but without cardiac rupture. The TIMI flow score was used to assess blood flow in an infarct-related artery (IRA). Myocardial perfusion was evaluated with the use of the myocardial blush grade (MBG) score. Results: Female gender accounted for 47.8% of patients with cardiac rupture. Mean age was 72.9 &#177; 4.8 years for women and 64.3 &#177; 11.5 years for men. In 12 (52%) patients anterior descending artery was the IRA. Before the pPCI, the average blood flow in IRA was significantly lower in patients with subsequent cardiac rupture (0.41 &#177; 0.59) than in the reference group (0.81 &#177; 1.15; p < 0.05), and remained lower after pPCI (1.96 &#177; 0.93 in comparison to 2.93 &#177; 0.36; p < 0.05). Adequate blood flow (TIMI 3) was achieved only in 30.4% (7) of patients with cardiac rupture and in 95.3% (243) of the control group (p < 0.05). Myocardial tissue perfusion, assessed by MBG, was also lower (0.76 &#177; 1 vs 1.92 &#177; 1.13; p < 0.05). In-hospital mortality in patients with cardiac rupture reached 56.5% (13 subjects) compared to 3 (1.2%) patients in the reference group (p < 0.05). Multivariable analysis confirmed independent effects of lower TIMI and MBG after PCI as well as female gender on the occurrence of cardiac rupture. Conclusions: Poorer blood flow in IRA and worse tissue microvascular perfusion after pPCI are important risk factors of cardiac rupture occurrence in patients with STEMI. Kardiol Pol 2011; 69, 8: 795&#8211;800Wstęp: Pęknięcie serca jest rzadkim powikłaniem zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI), jednak stanowi jedną z głównych przyczyn śmiertelności wewnątrzszpitalnej. Dzięki rozpowszechnieniu pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (pPCI) jako metody z wyboru w leczeniu ostrej fazy zawału, częstość pęknięć serca zmalała. Brakuje jednak dokładnych opracowań czynników ryzyka wystąpienia pęknięcia serca w populacji chorych leczonych interwencyjnie. Wydaje się, że kluczowym parametrem mogącym wpływać na częstość występowania tego powikłania jest skuteczność reperfuzji zarówno na poziomie naczynia odpowiedzialnego za zawał, jak i mikrokrążenia. Cel: Celem pracy była ocena relacji między wybranymi parametrami skuteczności przezskórnej angioplastyki wieńcowej a wystąpieniem pęknięcia serca u pacjentów ze STEMI leczonych interwencyjnie. Metody: W populacji ok. 2800 chorych ze STEMI, hospitalizowanych w latach 2000&#8211;2007, zidentyfikowano 23 pacjentów leczonych pPCI z rozpoznanym następnie pęknięciem ściany wolnej lewej komory lub przegrody międzykomorowej. Diagnozę ustalono na podstawie autopsji lub w przezklatkowym badaniu echokardiograficznym. Populację odniesienia stanowiło 255 losowo dobranych pacjentów ze STEMI leczonych pPCI, u których nie wystąpiło pęknięcie serca, reprezentatywnych dla ogólnej populacji osób ze STEMI leczonych pPCI. Przepływ w naczyniu odpowiedzialnym za zawał przed i po pPCI wyrażono za pomocą skali TIMI flow grade, a perfuzję miokardium oceniano na podstawie myocardial blush grade (MBG). Analizę statystyczną wykonano za pomocą testów t-studenta oraz x2. Wyniki: Wśród pacjentów z pęknięciem serca 47,8% populacji stanowiły kobiety. Średni wiek w tej grupie wynosił 72,9 &#177; 4,8 roku wśród kobiet i 64,3 &#177; 11,5 roku wśród mężczyzn. W koronarografii wykazano, że w 12 (52%) przypadkach naczyniem odpowiedzialnym za zawał była gałąź przednia zstępująca lewej tętnicy wieńcowej. Średni przepływ w tętnicy wieńcowej przed zabiegiem był istotnie statystycznie niższy w populacji chorych z pęknięciem (odpowiednio 0,41 &#177; 0,59 w porównaniu z grupą referencyjną 0,81 &#177; 1,15; p < 0,05). Po wykonaniu pPCI przepływ był nadal istotnie niższy w grupie badanej (odpowiednio 1,96 &#177; 0,93 v. 2,93 &#177; 0,36; p < 0,05). Pełen przepływ w naczyniu odpowiedzialnym za zawał (TIMI 3) osiągnięto jedynie u 30,4% (7) osób z grupy z pęknięciem i u 95,3% (243) z grupy odniesienia (p < 0,05). Perfuzja mięśnia zaopatrywanego przez tętnicę odpowiedzialną za zawał oceniana w skali MBG była również istotnie statystycznie niższa u osób, u których doszło później do pęknięcia miokardium (odpowiednio 0,76 &#177; 1 v. 1,92 &#177; 1,13; p < 0,05). Śmiertelność wewnątrzszpitalna w przypadku zawału powikłanego pęknięciem wynosiła w populacji leczonej pPCI 56,5% (13 osób), natomiast w grupie referencyjnej zmarły jedynie 3 osoby (1,2%; p < 0,05). Analiza wieloczynnikowa wykazała, że niezależnymi czynnikami wpływającymi na wystąpienie pęknięcia serca są: gorszy przepływ TIMI w naczyniu, słabsza perfuzja tkankowa MBG po interwencji wieńcowej i płeć żeńska. Wnioski: Zajęcie gałęzi przedniej zstępującej, niepełny przepływ w naczyniu odpowiedzialnym za zawał i upośledzenie mikrokrążenia po interwencji wieńcowej są istotnymi angiograficznymi czynnikami ryzyka wystąpienia pęknięcia mięśnia sercowego u chorych ze STEMI leczonych pierwotną interwencją wieńcową. Kardiol Pol 2011; 69, 8: 795&#8211;80