Analiza przeżycia chorych po implantacji kardiowertera−defibrylatora bez resynchronizacji

Background: Proper selection of patients at high risk for sudden cardiac death (SCD) and increasing use of implantable cardioverter-defibrillators (ICD) may contribute to improved survival among patients at the highest SCD risk. Aim: To assess patient survival rate after implantation of an ICD without resynchronisation capability in our own patient population. Using uni- and multivariate analysis, we attempted to identify factors associated with significant worsening of patient survival rate. Methods: From the population of patients who underwent ICD implantation for primary or secondary prevention of SCD in 2008&#8211;2010, we selected 376 patients with coronary artery disease or dilated cardiomyopathy (56 females, 320 males). Mean age was 66.1 &#177; 11.2 (range 22&#8211;89) years. ICD implantation protocols and in-hospital and outpatient records were reviewed retrospectively. We analysed the following clinical and procedural variables: age, gender, left ventricular ejection fraction (LVEF), New York Heart Association (NYHA) functional class, mean heart rate (HR), QRS width, number of antiarrhythmic ICD interventions, type of SCD prevention, ICD type, performing defibrillation threshold testing (DFT) to establish defibrillation safety margin at ICD implantation, ventricular lead location, history of cardiovascular disease and arrhythmia, medications used (amiodarone, sotalol, beta-blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers, statins, loop diuretics, aldosterone antagonists). Date and cause of death were established by contacting patient family and/or the hospital to which the patient was admitted shortly before death or the general practitioner caring for the patient (verification of death certificates). Results: During the mean follow-up period of 447 &#177; 313 days, 46 patients died of known causes. Causes of death included sudden death in 16 patients, heart failure in 20 patients, and other causes in 10 patients (respiratory failure &#8212; 1, bleeding diathesis &#8212; 2, lung cancer &#8212; 3, colorectal cancer &#8212; 1, traffic accident &#8212; 1, and stroke &#8212; 2 patients). A comparison between primary and secondary prevention patients was performed. Mean QRS width 30% were significant cutoff values for improved survival as determined using the ROC curves. HR > 78 bpm was observed in all SCD patients. In Kaplan-Meier univariate analysis including 27 parameters potentially influencing survival, 10 significant parameters were identified (type of prevention, presence of cardiomyopathy, ventricular tachycardia, HR, QRS width, LVEF, NYHA class, performing DFT, and statin and diuretic treatment). In Cox multivariate analysis, risk of death was increased with mean LVEV < 30% (3-fold increase in risk), no DFT (2-fold increase in risk), NYHA class III or IV (3-fold increase in risk), and no statin use (2-fold increase in risk). Mean HR < 78 bpm and QRS width < 118 ms were independently related to an increased survival. Conclusions: Death rate was higher in patients with LVEF < 30%, NYHA class III or IV, no DFT performed and no statin treatment. In these patients, indications for cardiac resynchronisation therapy should be considered. HR < 78 bpm and QRS width 78 bpm was observed in all SCD patients. Sicker ICD patients live for a shorter time. The presence of atrial fibrillation, number of antiarrhythmic ICD interventions, ICD type and revascularisation approach did not affect survival/mortality.Wstęp: Skuteczna selekcja osób z wysokim ryzykiem nagłego zgonu sercowego (SCD) i większa dostępność zabiegów implantacji kardiowertera-defibrylatora (ICD) daje nadzieję na poprawę przeżywalności pacjentów najbardziej obciążonych kardiologicznie. Cel: Celem pracy była ocena przeżywalności chorych po implantacji ICD bez funkcji resynchronizacji w materiale własnym kliniki. W analizie jedno- i wieloczynnikowej wyznaczono parametry, które istotnie wpływają na czas przeżycia pacjentów. Metody: Z populacji chorych z wszczepionym w latach 2008&#8211;2010 ICD bez funkcji resynchronizacji w ramach profilaktyki wtórnej lub pierwotnej SCD wyodrębniono 376 osób (56 kobiet, 320 mężczyzn) w średnim wieku 66,1 &#177; 11,2 roku (22&#8211;89 lat) z chorobą niedokrwienną serca lub kardiomiopatią rozstrzeniową nieniedokrwienną. Retrospektywnie przeanalizowano protokoły operacyjne, dokumentację kliniczną i ambulatoryjną. Analizowano parametry kliniczne i techniczne: płeć, wiek, frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF), klasę NYHA, średnią częstość rytmu serca (HR), szerokość zespołów QRS, liczbę interwencji antyarytmicznych ICD, rodzaj profilaktyki SCD, typ ICD, oznaczenie marginesu bezpieczeństwa progu defibrylacji (DFT) przy wszczepieniu ICD, lokalizację elektrody komorowej, choroby i zaburzenia HR z wywiadów (zawał, kardiomiopatia, nadciśnienie tętnice, migotanie komór, częstoskurcz komorowy, migotanie przedsionków, stan po PCI i/lub CABG) oraz stosowane leki (amiodaron, sotalol, beta-adrenolityki, ACEI/ARB, statyny, diuretyki pętlowe, inhibitory aldosteronu). Datę i przyczynę zgonu ustalano po skontaktowaniu się z rodziną zmarłego i/lub z oddziałem szpitalnym, na którym przebywał badany tuż przed zgonem, lub lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej (weryfikacja kart przyczyn zgonów). Wyniki: W czasie obserwacji wynoszącej średnio 447 &#177; 313 dni zmarło 46 chorych ze znanych przyczyn, do których należały: nagły zgon (16 osób), niewydolność serca (20 osób) oraz inne (10 osób, niewydolność oddechowa &#8212; 1, skaza krwotoczna &#8212; 2, rak płuca &#8212; 3, rak jelita grubego &#8212; 1, wypadek komunikacyjny &#8212; 1, udar mózgu &#8212; 2). Porównano profilaktykę pierwotną i wtórną pod względem umieralności i czynników z nią związanych. Średnia szerokość QRS < 118 ms, spoczynkowy HR < 78/min i LVEF > 30% stanowiły istotne punkty odcięcia charakterystyczne dla przeżycia wg krzywych ROC. U wszystkich chorych zmarłych w mechanizmie SCD zanotowano zwiększoną spoczynkową średnią HR > 78/min. W jednowymiarowej analizie Kaplana-Meiera spośród 27 badanych parametrów wyodrębniono 10 istotnie wpływających na przeżycie (rodzaj profilaktyki, obecność kardiomiopatii, częstoskurczu komorowego, wartość HR, QRS, LVEF, klasa NYHA, ocena DFT, stosowanie statyn i diuretyków pętlowych). W analizie wielowymiarowej metodą Coxa stwierdzono, że ryzyko zgonu zwiększa się przy: średniej wartości LVEF < 30% (3-krotnie), braku oceny DFT (2-krotnie), III, IV klasie wg NYHA (3-krotnie) i niestosowaniu statyn (2-krotnie). Natomiast przeżycie zwiększają: średnia HR < 78/min i szerokość QRS < 118 ms w sposób niezależny od siebie. Wnioski: W grupie chorych po implantacji ICD w ramach profilaktyki pierwotnej i wtórnej śmiertelność zwiększa się u osób w III, IV klasie wg NYHA, z obniżoną średnią wartością LVEF, u których nie przeprowadzono oceny DFT oraz nie stosowano statyn. U znacznej części tych osób należy rozważać wskazania do resynchronizacji. Zmniejszona HR (normokardia) i wąski zespół QRS stanowią czynniki ochronne w sposób niezależny od siebie. U wszystkich chorych po implantacji ICD w ramach profilaktyki pierwotnej i wtórnej w grupie zmarłych z powodu SCD zanotowano zwiększoną spoczynkową średnią HR. Nie stwierdzono istotnego wpływu utrwalonego migotania przedsionków, interwencji ICD, rodzaju ICD, przeprowadzonych zabiegów rewaskularyzacji mięśnia sercowego na przeżywalność/śmiertelność