Rokowanie pacjentów z chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej leczonych kardiochirurgicznie, przezskórnie i zachowawczo: obserwacja odległa

Background: Left main stenosis (LMS) occurs in 5–7% of patients with coronary artery disease. Half of patients with left main coronary artery (LMCA) disease die within few years after the diagnosis.Aim: To evaluate survival of patients with LMCA disease treated with coronary artery bypass grafting (CABG), percutaneous coronary intervention (PCI), or managed medically due to lack of consent for CABG or being considered unsuitable candidatesfor CABG/PCI.Methods: In 2006–2008, a significant LMS was found in 257 (5.14%) patients, and 98.44% of these patients were followed upfor on average 15.1 months. The patients were divided into 5 groups according to the treatment used. CABG was performedin 67% of patients, PCI of an unprotected LMS in 8% of patients, and 12% of patients were treated with PCI after a previous CABG (protected LMS). The remaining patients were managed medically: 4% were not considered suitable for CABG, and9% did not give their consent for CABG.Results: Total mortality in the overall study group (n = 253) was 14.6%. Multivessel disease was more frequent in the CABG group (60.9% vs. 15.8%, p < 0.001). Mortality in CABG and PCI groups was comparable (11.4% vs. 15.8%). Patients in the PCI group were more frequently hospitalised due to recurrent angina (21.1% vs. 3.0%, p < 0.001) and the need for repeated revascularisation (15.8% vs. 1.2%, p < 0.001). Compared to the CABG group, patients considered not suitable for CABG hadlower left ventricular ejection fraction (LVEF) (36.55% vs. 51.04%, p < 0.001) and a higher mortality risk as estimated by the EuroScore. Mortality among patients deemed unsuitable for CABG was 54.6% (p < 0.001) and myocardial infarctions were observed more frequently in this group (18.2% vs. 2.4%, p < 0.01). In comparison to the CABG group, patients who did not consent to CABG were older (71.04 vs. 65.99 years, p = 0.027), had lower LVEF (44.05% vs. 51.04%, p = 0.004), were less frequently hospitalised due to acute coronary syndromes (17.4% vs. 40.8%, p = 0.03), and had a smaller degree of LMS (63%vs. 71%, p = 0.027). Mortality in this group was comparable to the CABG group (17.4% vs. 11.4%). The majority of patients who underwent previous CABG needed repeated revascularisation: PCI of a protected LMS was performed in 27% of patients,PCI of other native coronary arteries in 39% of patients, and PCI of a bypass graft in 7% of patients.Conclusions: PCI of unprotected LMCA may be an equally effective revascularisation method as CABG. High mortality (55%) due to concomitant diseases was observed among patients with LMS who were deemed unsuitable candidates for CABG. Prognosis among patients who declined CABG was relatively good and might have been related to the small number of patients and different patient characteristics in this group.Wstęp: Choroba pnia lewej tętnicy wieńcowej (LMCA) jest najpoważniejszą postacią choroby niedokrwiennej serca. W koronarografii istotne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej (LMS) rozpoznaje się u ok. 5–7% pacjentów z chorobą wieńcową. Wyniki wieloletnich badań obserwacyjnych wykazały, że ok. 50% pacjentów ze zwężeniem LMCA leczonych zachowawczo umiera w ciągu kilku (3–5) lat od rozpoznania choroby. Dlatego też stwierdzenie LMS jest bezwzględnym wskazaniem dowykonania zabiegu rewaskularyzacyjnego. Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG) od wielu lat pozostaje metodą z wyboruw leczeniu choroby LMCA, natomiast przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) jest uznawana za metodę alternatywną.Cel: Celem pracy była ocena przeżycia pacjentów z chorobą LMCA poddanych CABG, PCI i leczonych zachowawczo z powodu braku zgody na CABG lub dyskwalifikacji z leczenia rewaskularyzacyjnego (CABG/PCI).Metody: W latach 2006–2008 w Klinice Kardiologii Inwazyjnej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku u 257 (5,14%) pacjentów w koronarografii stwierdzono LMS. Odległe badanie kontrolne przeprowadzono po średnio 15,4 miesiącach u 98,44% chorych. Ryzyko śmiertelności okołozabiegowej oszacowano za pomocą modelu numerycznego i logistycznego kardiochirurgicznej skali ryzyka EuroScore. Badaną populację podzielono na 5 grup w zależności od zastosowanej terapii. Większość chorych była leczona zabiegowo; 169 (67%) pacjentów poddano CABG, u 19 (8%) osób wykonano PCI niezabezpieczonego LMCA, natomiast 30 (12%) pacjentów już wcześniej przebyło CABG. Pozostałych 34 (13%) chorych było leczonych zachowawczo; 11 (4%) osób nie zakwalifikowano do leczenia, a 23 (9%) pacjentów nie wyraziło zgody na CABG. Poszczególne grupy chorych porównano z pacjentami leczonymi kardiochirurgicznie (CABG).Wyniki: W grupie pacjentów poddanych CABG istotnie częściej niż w grupie PCI stwierdzano chorobę wielonaczyniową(60,9% vs. 15,8%; p < 0,001). Śmiertelność w grupach chorych leczonych za pomocą CABG i PCI LMCA nie różniła sięstatystycznie (11,4% vs. 15,8%), natomiast pacjenci po PCI LMCA częściej byli hospitalizowani z powodu nawrotu bólówdławicowych (21,1% vs. 3,0%; p < 0,001) i wymagali wykonania ponownych zabiegów rewaskularyzacyjnych (15,8%vs. 1,2%; p < 0,001). Pacjenci niezakwalifikowani do CABG charakteryzowali się niższą frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) w porównaniu z chorymi poddanymi CABG (36,55% vs. 51,04%; p < 0,001) oraz oszacowano u nich wyższe ryzykooperacyjne w obu modelach EuroScore. Śmiertelność w grupie pacjentów niezakwalifikowanych do CABG wyniosła 54,6%(p < 0,001) i częściej notowano u nich zawały serca (18,2% vs. 2,4%; p < 0,01). Pacjenci, którzy nie zgodzili się na CABG, byli starsi od chorych poddanych CABG (71,04 vs. 65,99; p = 0,027), mieli niższą LVEF (44,05% vs. 51,04%; p = 0,004) oraz istotnie rzadziej byli hospitalizowani z powodu niestabilnego przebiegu choroby wieńcowej (17,4% vs. 40,8%; p = 0,03).W koronarografii stwierdzono u nich w mniejszym stopniu zwężony LMCA (63% vs. 71%; p = 0,027). Oszacowano wyższe ryzyko operacyjne w modelu logistycznym EuroScore w grupie chorych leczonych zachowawczo niż u pacjentów poddanych CABG (p = 0,042). W grupie osób, które nie zgodziły się na leczenie kardiochirurgiczne, stwierdzono porównywalnąśmiertelność jak wśród chorych poddanych CABG (17,4% vs. 11,4%). Większość pacjentów z grupy po wcześniej przebytym CABG wymagała ponownie leczenia rewaskularyzacyjnego. Największa grupa chorych (73%) była leczona inwazyjnie, w tymu 27% osób wykonano PCI LMCA, u 39% PCI innych naczyń natywnych, a u 7% PCI pomostów. W obserwacji odległej zmarło 13,3% chorych, 33% pacjentów było ponownie hospitalizowanych, w tym 10% z powodu nawrotu bólów dławicowych,a 23,3% z innych przyczyn. Śmiertelność w całej badanej grupie 253 chorych wyniosła 14,6%. W wieloczynnikowej analizie logistycznej czynnikami zwiększającymi ryzyko zgonu okazały się wiek, niska LVEF i leczenie zachowawcze.Wnioski: Angioplastyka niezabezpieczonego LMCA w wybranych przypadkach klinicznych może być równie skuteczną metodą leczenia rewaskularyzacyjnego jak CABG. Dyskwalifikacja pacjentów z chorobą LMCA z leczenia rewaskularyzacyjnego wiąże się z bardzo wysoką (55%) śmiertelnością, wynikającą głównie z obecności chorób współistniejących. Dość dobre rokowanie osób leczonych zachowawczo z powodu braku zgody na CABG mogło wynikać z małej liczebności grupy i odmiennego profilu pacjentów (stabilny przebieg choroby, mniejszy stopień zwężenia pnia). Chorzy z zabezpieczonym LMCA stanowią grupę niejednorodną, wymagającą częstych zabiegów rewaskularyzacyjnych i obarczoną wysokim odsetkiem zgonów w obserwacji odległej