Porównanie stentów uwalniających leki ze stentami metalowymi zastosowanymi w ostrym zawale serca z uniesieniem odcinka ST w obserwacji odległej

Background: Recent data from “real world” registries and some randomised trials concerning the safety and efficacy of drug-eluting stents (DES) in patients with acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) are equivocal.Aim: We sought to compare DES with bare-metal stents (BMS) in STEMI patients treated with primary percutaneous coronary intervention in terms of safety and efficacy parameters in long-term follow-up.Methods: 895 consecutive STEMI patients admitted between 2003 and 2006 were included in this observational study. The clinical and procedural characteristic as well as long-term outcome of 327 patients treated with DES were compared with 568 patients treated with BMS. Combined primary endpoint consisted of: death, myocardial infarction (MI) and target vessel revascularisation (TVR).Results: Age, sex, risk factors, presence of 3-vessel disease, left ventricular ejection fraction and the use of IIb/IIIa antagonist were comparable in both groups. During a mean follow-up of 570 ± 490 days, the mortality rate was 8.9% in the DES group vs. 15.5% in the BMS group (p = 0.005). In the DES group, lower incidences of both death and MI (9.5% vs. 16%, p = 0.006) as well as the combined endpoint of death, MI and TVR (19.3% vs. 31.3%, p < 0.001) were recorded. Target lesion revascularisation was more frequently performed in the BMS group (13.4% vs. 8.6%, p = 0.03). However, patients who received BMS more frequently had history of MI and coronary interventions, Killip class > 1 on admission, lower level of haemoglobin and HDL-cholesterol and higher level of troponin than those who received DES. After adjustment, the use of BMS was no longer significantly associated with worse clinical outcome with a trend in favour of DES. The only independent factor associated with increased risk of the combined endpoint was the Killip class > 1 (p = 0.003).Conclusions: In STEMI patients, DES are not inferior in comparison to BMS in terms of safety and efficacy parameters and seem to be associated with a lower rate of target lesion revascularisations. Additionally, Killip classification remains a simple and important classification used to stratify risk in patients with acute MI.Wstęp: Wprowadzenie stentów uwalniających leki (DES) do elektywnych interwencji przezskórnych spowodowało znaczące zmniejszenie zjawiska restenozy i potrzeby ponownych rewaskularyzacji. Pozycja DES zastosowanych podczas pierwotnejprzezskórnej angioplastyki wieńcowej (PPCI) nie jest jednoznacznie ustalona, na co wpływały doniesienia oparte na niewyselekcjonowanych grupach pacjentów, wskazujące na zwiększone ryzyko zakrzepicy, zwłaszcza późnej po ich implantacji,co może się przekładać na zwiększoną śmiertelność. Wyniki większości randomizowanych badań klinicznych porównujących DES ze stentami metalowymi (BMS) w zawale serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) nie potwierdziły zwiększonej śmiertelności po implantacji DES, przy jednoczesnej redukcji ponownych rewaskularyzacji. Wyniki nierandomizowanych rejestrów i części randomizowanych badań klinicznych nie są jednak tak jednoznaczne.Cel: Celem pracy było porównanie DES z BMS zastosowanymi podczas PPCI u pacjentów ze STEMI, pod względem parametrów bezpieczeństwa i skuteczności w obserwacji 18-miesięcznej.Metody: Badaniem obserwacyjnym objęto 895 kolejnych pacjentów (w wieku 64 ± 12 lat, 27% kobiet) hospitalizowanych w latach 2003–2006 z rozpoznaniem STEMI, u których wykonano PPCI. U 327 (37%) osób implantowano DES, a u 568 (63%) BMS. Jako pierwotny złożony punkt końcowy badania przyjęto: śmiertelność całkowitą, ponowny zawał serca nieprowadzący do zgonu oraz ponowną rewaskularyzację w obrębie naczynia dozawałowego.Wyniki: Nie stwierdzono różnic między grupą pacjentów, u których implantowano BMS, a grupą pacjentów, u których implantowano DES, m.in. pod względem wieku, płci, obecności czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, choroby 3-naczyniowej, frakcji wyrzutowej lewej komory oraz użycia antagonistów receptora IIb/IIIa. Pacjenci z grupy BMS częściej przebyli w przeszłościzawał serca, częściej przeprowadzano u nich rewaskularyzację przezskórną, a stan hemodynamiczny przy przyjęciu był cięższy. Pacjenci z grupy DES charakteryzowali się wyższymi wyjściowymi wartościami hemoglobiny i cholesterolu HDL orazniższymi stężeniami troponin przy przyjęciu. W grupie DES częściej występowała zmiana typu C wg klasyfikacji ACC/AHA, natomiast w grupie BMS częściej zmiana typu B2. Podczas 570 ± 490 dni (śr. 18 miesięcy) obserwacji śmiertelność wyniosła 8,9% w grupie DES i 15,5% w grupie BMS (p = 0,005). W grupie DES rzadziej występowały łącznie zgony i zawały serca (9,5% vs. 16%; p = 0,006) oraz rzadziej występował złożony punkt końcowy (zgon, zawał, ponowna rewaskularyzacja tętnicy dozawałowej) — 19,3% vs. 31,3%; p < 0,001. W grupie BMS częściej przeprowadzano ponowną rewaskularyzację zmiany dozawałowej— 13,4% vs. 8,6%; p = 0,03. Wśród analizowanych parametrów z podwyższonym ryzykiem wystąpienia złożonego punktu końcowego wiązały się: implantacja BMS, obniżone stężenie cholesterolu HDL, podwyższone stężenie troponin przyprzyjęciu, przebyty zawał serca, przebyte PCI, typ zmiany B2 lub C wg ACC/AHA oraz klasa Killipa przy przyjęciu > 1 (wszystkie p < 0,05). Po zastosowaniu analizy wieloczynnikowej jedynym niezależnym czynnikiem związanym ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia złożonego punktu końcowego była klasa Killipa przy przyjęciu > 1 (p = 0,003). Analiza wieloczynnikowa nie wykazała, żeby zastosowanie BMS wiązało się z gorszym rokowaniem, utrzymując statystycznie trend na korzyść użycia DES, pod względem występowania złożonego punktu końcowego (HR = 0,798; 95% CI 0,576–1,104; p = 0,173).Wnioski: W populacji chorych ze STEMI DES nie są gorsze w porównaniu z BMS pod względem parametrów bezpieczeństwa i skuteczności w obserwacji 18-miesięcznej, nie zwiększają ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowychw porównaniu z BMS, redukując jednocześnie liczbę ponownych rewaskularyzacji. Dodatkowo wykazano, że klasyfikacja Killipa pozostaje prostym i ważnym narzędziem służącym do stratyfikacji ryzyka u pacjentów z ostrym zawałem serca