Resultados en salud de un programa multidisciplinar de conciliación de la medicación en pacientes quirúrgicos

Las transiciones asistenciales son momentos de gran vulnerabilidad para los pacientes que a menudo son víctimas de errores, mayoritariamente de medicación, que suponen un riesgo para su seguridad, además de generar una discontinuidad en los cuidados e insatisfacción con la atención sanitaria recibida. Las transiciones asistenciales más relevantes son el ingreso en el hospital y el alta a domicilio. Al ingreso hospitalario más de un tercio de los pacientes presentan al menos una discrepancia de medicación. En el alta hospitalaria, el paciente es trasladado desde el entorno controlado del hospital al del domicilio sumado a que, al régimen con el que ya estaba siendo tratado, se añaden nuevos medicamentos y se producen modificaciones en aquellos que ya tenía prescritos. Estos problemas se ven agravados en poblaciones vulnerables como los pacientes crónicos complejos polimedicados. En el ámbito de la cirugía, cada vez con mayor frecuencia, pacientes que se van someter a una intervención quirúrgica programada se encuentran en tratamiento con uno o más fármacos no relacionados con la enfermedad por la cual requieren la intervención. Resulta esencial manejar correctamente esta medicación en el periodo perioperatorio ya que la interrupción de ciertos tipos de fármacos resulta imprescindible y esto puede comprometer el adecuado control de patologías de base. En el caso de la cirugía intestinal programada en pacientes con cáncer colorrectal, la complejidad de los pacientes ha ido creciendo debido a un aumento en la edad, así como la invariable presencia de comorbilidades unido a una mayor polimedicación, lo que supone un desafío para los profesionales encargados de su atención. No existe una solución sencilla que proporcione total seguridad en las transiciones asistenciales. Si hay una intervención que pueda ser implementada a lo largo de todo el sistema sanitario y que haya demostrado ser efectiva, ésa es la conciliación de la medicación, y dentro de ella, los programas multidisciplinares en los que cada profesional actúa allí donde aporta más valor. Se define “conciliación de la medicación” como el proceso formal y estandarizado de obtener el listado completo y exacto de la medicación previa del paciente, compararla con la prescripción activa y analizar y resolver las discrepancias encontradas. El proceso de conciliación consta de varias etapas. Entre ellas, la obtención del listado completo de la medicación habitual del paciente es una de las fases más complejas y se considera un punto crítico del proceso. El cuestionario SHIM "Structured History of Medication Use" es una herramienta validada para obtener una visión completa de la medicación del paciente antes del ingreso mediante una entrevista estructurada. Los programas de conciliación de la medicación han demostrado alcanzar una reducción significativa en el número de discrepancias de medicación. Sin embargo, no se ha puesto de manifiesto una reducción estadísticamente significativa en la aparición de eventos adversos relacionados con la medicación, y su efecto sobre resultados en salud resulta poco claro. Por todo ello, el objetivo general del presente estudio fue analizar el impacto en resultados en salud de un programa multidisciplinar de conciliación de la medicación para pacientes con cáncer colorrectal y patologías crónicas, que se someten a intervención quirúrgica programada. Se trata de un estudio que se desarrolló en tres fases, llevado a cabo en el seno del Grupo de Investigación “Farmacoterapia y Cronicidad” de Sevilla, que contó con profesionales de la Unidad Clínica de Farmacia, la Unidad Clínica de Medicina Interna y la Unidad de Coloproctología, y que tuvo lugar en el Hospital Universitario Virgen del Rocío. En una primera fase se realizó una búsqueda bibliográfica estructurada para identificar y analizar la evidencia disponible sobre el impacto en resultados en salud y consumo de recursos sanitarios de otros programas de conciliación de la medicación. Se localizaron cinco revisiones sistemáticas; dos de ellas de calidad baja y tres de calidad muy baja, según la herramienta AMSTAR 2. Todas ellas analizaron en sus resultados la variable compuesta consumo de recursos sanitarios, en cambio, solo una evaluó el impacto de esta intervención en la mortalidad. De ellas se concluye que no existe evidencia clara que apoye que la conciliación de la medicación supone una mejora en mortalidad, estancia media, número de visitas a los Servicios de Urgencias, reingresos no programados, visitas médicas y consumo de recursos sanitarios. En una segunda fase tuvo lugar el desarrollo del programa multidisciplinar de conciliación de la medicación. Para evaluar sus resultados se diseñó un estudio cuasi-experimental de tipo antes-después. El periodo intervención se desarrolló de forma prospectiva mediante la inclusión de pacientes adultos con cáncer colorrectal y que presentaron al menos uno de los criterios identificados como de “alto riesgo” de morbimortalidad postquirúrgica. En el grupo pre-intervención, la conciliación de la medicación al ingreso se realizó según la práctica clínica habitual y los datos de pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron revisados de forma retrospectiva. Se incluyeron 308 pacientes, 154 en cada grupo, principalmente polimedicados. Durante la intervención se detectó que la mayoría de los pacientes presentaron al menos una discrepancia entre la medicación domiciliaria y los registros de medicación activa en atención primaria, y requirieron al menos una modificación en su tratamiento para optimizar la lista de medicación conciliada a la fase preoperatoria. Las propuestas realizadas por los farmacéuticos fueron aceptadas en su totalidad por los internistas, en mayor parte sin cambios. En la evaluación del impacto de este programa en la estancia hospitalaria media se observó una diferencia de dos días entre ambos grupos, aunque ésta no alcanzó la significación estadística. En el análisis de subgrupos, los pacientes mayores de 75 años y aquellos con enfermedad cardiovascular presentaron una reducción estadísticamente significativa a favor de la intervención de dos días y cinco días, respectivamente. No se detectaron diferencias en la mortalidad postquirúrgica y en el número de suspensiones prevenibles de intervenciones programadas debido al inadecuado manejo preoperatorio de la medicación crónica. En cuanto a la evaluación de los factores de riesgo para la aparición de complicaciones perioperatorias, se observaron diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo intervención en el control preoperatorio de la presión sistólica de pacientes hipertensos y en la prescripción de insulina subcutánea antes del ingreso en pacientes diabéticos bajo tratamiento farmacológico. En una tercera fase y ante la necesidad de disponer de un cuestionario genérico en español y fácil de aplicar a la práctica diaria por los profesionales sanitarios responsables de la conciliación de la medicación, se desarrolló el cuestionario SHIM-e, versión en español del cuestionario SHIM, mediante la metodología de traducción transcultural. El proceso de traducción directa e inversa presentó una dificultad baja, de acuerdo con las puntuaciones otorgadas por los traductores. En la síntesis y adaptación posterior se incorporaron términos de uso común en la entrevista clínica. Finalmente, en el análisis de la comprensibilidad, que comprendió la realización de entrevistas cognitivas en una muestra de 10 pacientes quirúrgicos polimedicados, se cumplió el requisitio establecido de ≥80%. En conclusión, este trabajo ha puesto de manifiesto la necesidad de realizar estudios robustos para esclarecer el impacto en resultados en salud de la conciliación de la medicación. Los resultados del programa de conciliación desarrollado por el equipo investigador han conseguido reducir la estancia hospitalaria media en poblaciones vulnerables de pacientes cuando se comparó con la práctica clínica habitual, aunque se requieren más datos para corroborar estos resultados en otras poblaciones. Por último, la obtención del cuestionario SHIM-e, su sencillez y excelente comprensión permiten su incorporación en futuras intervenciones