Nuances of dose and placebo in the prescription of antidepressants for depression

Early studies of antidepressants have demonstrated clinical efficacy at doses much lower than those currently recommended. Even when deemed sub-therapeutic by modern standards, lower doses are often clinically effective – perhaps through a placebo effect. Emerging from clinical trial analyses, mounting data have cast doubt on the clinical superiority of antidepressants over placebos, for the treatment of mild-to-moderate depression. In studies of clinical practice, moreover, physicians appear to be using certain treatments devoid of demonstrated pharmacologic efficacy, one of which being sub-therapeutic doses of psychiatric medication. Administering a veridical drug at such a low dose raises interesting logistical and conceptual issues concerning placebo therapy in modern medicine, and, more particularly, in the treatment of depression. Until now, little research has focused on understanding the rationalizations behind sub-therapeutic doses, although the circumstances for using them appeared to differ between primary and specialty care physicians. Relying on insights gleaned from semi-structured interviews and a pan-Canadian physician survey, our research aims to review knowledge, attitudes and practices concerning the use of sub-therapeutic doses of antidepressants in the treatment of depression. Findings from interviews with 15 academic psychiatrists revealed that although psychiatrists do not report intentionally prescribing sub-therapeutic doses to elicit placebo effects, many forms of complex communication and expectation-shaping techniques relating to dose seem to permeate their use of such treatments. Through this investigation of intimate practice patterns, we were able to sketch conceptual challenges and uncover tacit attitudes in the contemporary treatment of depression. Based on the interview findings, we formulated a survey to investigate opinions and practices across a broader sample, one inclusive of physicians who treat depression in primary care. Among the 250 respondents who completed our online survey, 124 were psychiatrists and 126 were family physicians. Our comparisons revealed that psychiatrists had greater awareness than family physicians of the antidepressant-placebo literature; however, both groups acquiesced to the influence of non-pharmacologic effects in antidepressant therapy. Corroborating our interview findings, the majority of both psychiatrists and family physicians prescribe sub-therapeutic doses primarily to ease patients into a new drug regimen, rather than to elicit placebo effects. Approximately 80% of family physicians and 74% of psychiatrists, however, have witnessed clinical responses to sub-therapeutic antidepressants and less than 10% of each group did not believe such a response was likely. Counter to their rationalizations of prescription practices, physician explanations for responses to sub-therapeutic dose were founded largely in non-pharmacologic effects. Findings from both studies suggest a disconnect between sub-therapeutic dose rationalization and outcome, which, in turn, may signal a broader disconnect in the use of antidepressants at any dose. Through the exploration of dose related practices, the present thesis ventures into the interstices of evidence-based psychiatry: those that conflict with the standard of care, raise ethical conundrums, and question long-standing assumptions.Des études préliminaires sur les antidépresseurs (AD) ont démontré une efficacité thérapeutique à des doses beaucoup moins élevées que les doses efficaces minimales actuellement établies. Même lorsqu'elles sont considérées comme en dessous du seuil thérapeutique dicté par la médecine actuelle, les faibles doses AD sont souvent efficaces cliniquement; un effet qui s'explique probablement par l'effet placebo. En effet, de nombreuses analyses d'essais cliniques ont remis en doute la supériorité thérapeutique des AD par rapport aux placebos, du moins en ce qui concerne le traitement des dépressions légères à modérées. De plus, des études visant à mieux comprendre la pratique clinique ont démontré que les médecins semblent utiliser certains traitements dépourvus de preuves concernant leur efficacité thérapeutique, dont l'utilisation des médicaments psychiatriques dans des doses sous-thérapeutiques (ST). L'utilisation des doses si faibles de médicaments soulève de nombreuses questions, à la fois logistiques et conceptuelles, par rapport à l'utilisation de l'effet placebo dans la pratique médicale actuelle, plus particulièrement dans le traitement de la dépression. Jusqu'à présent, peu d'études ont tenté de comprendre le raisonnement derrière l'utilisation des doses ST, bien que les circonstances de leur emploi aient apparu différentes entre les soins primaires et les soins spécialisés pour de telles prescriptions. S'appuyant sur les résultats recueillis à partir des entrevues semi-structurées et d'un questionnaire distribué aux médecins à travers le Canada, notre projet vise à recueillir les connaissances, les attitudes et les pratiques concernant l'utilisation des AD dans des doses ST. Des entrevues menées auprès de 15 psychiatres universitaires révèlent que, bien qu'ils ne mentionnent pas l'utilisation des doses ST dans le but d'obtenir un effet placebo, plusieurs formes d'effets placebo influencent leurs interactions avec leurs patients. Parmi les 250 répondants qui ont complété notre sondage, 124 étaient psychiatres et 126 étaient médecins de famille. Une comparaison des deux types de spécialités révèle que les psychiatres étaient plus au courant de la littérature encerclant les effets placébo et les AD que les médecins de famille; mais que les deux groupes de médecins soutenaient l'influence des effets non-pharmaceutiques dans le traitement de la dépression par des AD. De pair avec les résultats de nos entrevues, la majorité des psychiatres et des médecins de famille semblent prescrire des doses en dessous du dosage efficace reconnu afin d'introduire les patients à un nouveau médicament plutôt que dans le but d'obtenir un effet placebo. Malgré cela, environ 80% des médecins de famille et 74% des psychiatres affirment avoir été témoins des effets thérapeutiques en utilisant des doses d'AD en dessous des doses thérapeutiques minimales, et seulement 10% des médecins de chaque groupe ne croyaient pas que ces effets soient probables. Au contraire des raisons indiquées pour l'utilisation des doses ST, les médecins expliquaient les réponses à ces faibles doses comme grandement attribuables aux effets placebo ou aux effets de la consultation avec le médecin. Les résultats des deux études suggèrent donc un désaccord entre les raisons indiquées par les médecins pour l'utilisation de doses ST et les raisons pouvant expliquer les résultats thérapeutiques de telles pratiques. En outre, ce désaccord peut indiquer qu'un conflit plus important existe dans l'utilisation des AD à n'importe quel dose. Par moyen de l'exploration des pratiques encerclant les dosages médicaux, la présente thèse cherche à mieux comprendre les incohérences présentes dans la psychiatrie scientifique, spécialement celles qui interfèrent avec les normes de diligence médicales, qui soulèvent des problèmes éthiques, et qui remettent en question des suppositions depuis longtemps considérées comme vérités