Rättvisa prioriteringar i äldreomsorgen : dokumentation av ett pilotprojekt

I oktober 2004 startade ett samarbetsprojekt i Skåne kring öppna prioriteringar inom kommunal äldreomsorg. Projektet var ett samarbete mellan Kommunförbundet Skåne, FoU Skåne, PrioriteringsCentrum och de sju kommunerna Hässleholm, Hörby, Kävlinge, Skurup, Svedala, Tomelilla och Vellinge. Uppgiften för pilotprojektet var: att pröva om det är möjligt att utarbeta en modell för öppna prioriteringar i kommunal äldreomsorg som innefattar horisontella och vertikala rangordningslistor liknande dem som förekommer i Östergötlands läns landsting att kartlägga vilka behov och insatser som finns i den kommunala äldreomsorgen samt att medvetandegöra medarbetare och brukare om de prioriteringar som görs i det dagliga arbetet. I ett första steg skulle en arbetsgrupp bestående av medarbetare tillhörande olika professioner skapa ett gemensamt synsätt på brukarnas behov. Gruppen skulle också verka för en medvetenhet om vilka insatser som utförs för att tillgodose behoven och värdera effekten av dessa insatser. Vidare skulle en inventering av brukargrupper, behov, insatser och dess resultat ingå i gruppens arbete. Kommunerna representerades i ledningsgruppen av politiker och förvaltningschefer och i arbetsgruppen av verksamhetsrepresentanter. Det fanns i projektet även en mindre styr- och samordningsgrupp bestående av projektledning och uppdragsgivare. I rapporten redovisas grupprocessen och den framtagna rangordningslistan men en viktig aspekt är också om projektet skapat ringar på vattnet. Projektledningen har presenterat arbetet vid olika konferenser och för politiska nämnder och pilotprojektet har beskrivits i ett par facktidskrifter. Projektet har varit lärorikt. Det är en kreativ process att sätta samman en rangordningslista och försöka värdera behov och insatser. Den blandade arbetsgruppen medgav många möjligheter till jämförelser. En lärdom är dock att oklarheter kring projektets målsättning skapade en del orealistiska förväntningar. Det aktuella prioriteringsprojektet har visat att det krävs en mycket tydlig gemensam arbetsplan för att finna rätt roller för politiker och personal i processen. Projektledningen bör inte utgöra enda kontaktytan mellan ledningsgrupp och arbetsgrupp, utan det bör eftersträvas möjligheter till diskussion och samtal för att etablera en gemensam problembild som delas av både politiker och personal. Nyttan av att utarbeta kommunala rangordningslistor är främst pedagogisk. Här skapas möjligheter till överblick och gemensamma diskussioner kring vilka värderingar som styr resursfördelningen. Däremot innebär såväl gällande lagstiftning och strävanden efter en mer brukarstyrd insatsplanering att implementeringen av mer generella riktlinjer motverkas. Dessutom är de individuella variationerna så stora att mängden avvikelser riskerar att göra riktlinjerna mindre meningsfulla. Även utan en rangordningslista står det klart att serviceinsatserna bedöms som mest umbärliga och sjukvården som viktigast. Denna slutsats utgör en intressant utgångspunkt för vidare diskussioner. Att konstruera en rangordningslista med hjälp av parametrar som nytta, kostnadseffektivitet, evidens eller risk är inte oproblematiskt inom äldreomsorgen. Dels saknas det i stor utsträckning vetenskapliga underlag för sådana bedömningar och dels är dessa variabler många gånger irrelevanta då det handlar om att bedöma en äldre människas totala livssituation. En viktig fråga gäller därför om det finns alternativa parametrar att komplettera konsensusdiskussionerna med. Biståndshandläggaren är den viktigaste aktören då det gäller resursfördelning inom äldreomsorgen. Här uppstår de flesta problemen då de tillgängliga resurserna inte täcker de aktuella behoven. Biståndshandläggaren har ofta små möjligheter att vädja om politiska öppna prioriteringar, utan måste lösa situationen med stor flexibilitet och som sista utväg hänvisa problemet till verksamheten eller till den enskilde och dennes anhöriga. Biståndshandläggarens situation blir besvärligare under åren framöver då de kommunala ekonomierna kommer att utsättas för påfrestningar och glappet mellan behov och resurser ökar. Detta skapar ett dilemma där alternativen tycks vara antingen mer generella riktlinjer (där individens specifika behov kan komma att åsidosättas) eller mer flexibla och situationsanpassade beslut (där risken för godtycke och bristande rättssäkerhet ökar). Omsorgsverksamheten regleras av både Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen. Redan idag är konflikterna mellan de båda lagstiftningarna uppenbara, och problemet kan förväntas öka inom de framväxande närsjukvårdsorganisationerna. Vad har den vårdkrävande äldre egentligen rätt till