Communication and care processes. The role of communication in doctor-patient relationship

La comunicazione tra medico e paziente è un fenomeno estremamente importante ma anche estremamente complesso. Gli studi su questo tema sono numerosi ma le modalità di indagine più utilizzate (informate ad un approccio che possiamo definire “comportamentista”) sono da molte parti criticate per i loro importanti limiti teorici e metodologici (Ong et al., 1995). Obiettivi Proprio in considerazione di questi limiti la presente ricerca ha cercato di porre al centro dell’attenzione la natura dinamica e processuale della comunicazione (appunto l’aspetto più trascurato in letteratura). Lo studio, di natura esplorativa, che è stato condotto aveva infatti l’obiettivo di comprendere il ruolo della comunicazione nella costruzione della relazione tra medico e paziente a partire da un approccio socio-costruzionista (approccio utile ad evidenziare, appunto, gli aspetti costruttivi della comunicazione) e attraverso l’impiego di modalità qualitative di analisi dell’interazione (analisi clinico-osservativa). L’attenzione è stata rivolta in particolare alle modalità con cui si svolge la comunicazione durante le visite mediche (considerate come momento cardine nella costruzione della relazione tra medico e paziente) effettuate nell’ambito di diverse specialità presenti in un grande centro ospedaliero. Sono tali modalità, quello che avviene nel “qui e ora” dell’incontro, a dare forma alla relazione che si crea in quel momento tra medico e paziente. Presupposto fondamentale in questa concezione è l’idea che la relazione tra medico e paziente sia costruita attraverso la loro interazione e attraverso la comunicazione. Poiché l’interazione avviene in un contesto (anche rappresentazionale) che contribuisce a dare forma e significato all’interazione e alla comunicazione e che da queste è a sua volta influenzato, in modo ricorsivo, in un processo di continuo aggiustamento e di ridefinizione costante (Fruggeri, 1997), nel progetto di ricerca è stata inclusa l’indagine del contesto entro cui i processi comunicativi prendono corpo e si realizzano. Procedura Sono state videoregistrate 27 visite mediche reali (tre medici di tre diverse specialità sono stati videoregistrati durante gli incontri con tre loro pazienti, ciascuno visto in tre occasioni successive, prima, seconda e terza visita). Si è proceduto quindi ad una analisi “longitudinale” dei fenomeni comunicativi registrati per evidenziarne gli aspetti dinamici, e ad un confronto tra aspetti diversi della comunicazione rilevati con strumenti diversi (tecniche comunicative, rilevate con uno strumento standardizzato, il RIAS (Roter, 1991), e dinamiche interattive, rilevate attraverso l’analisi qualitativa che abbiamo definito clinico-osservativa) per indagare se e come variano le dinamiche comunicative in relazione a caratteristiche qualitative degli “atteggiamenti relazionali” dei medici e dei pazienti quale, in particolare, la patient centredness della visita medica (Roter, 1992). L’indagine del contesto costituito dalle rappresentazioni della medicina e della pratica della medicina che i medici operanti nell’ospedale in cui si è svolto lo studio hanno è stata compiuta attraverso una intervista in profondità proposta a 20 medici di 17 diverse specialità e sottoposta ad analisi del contenuto. Risultati Dallo studio risulta confermata la nostra idea iniziale circa la centralità della visita medica quale momento cardine nella costruzione della relazione tra medico e paziente, relazione che è risultata essere innanzitutto un oggetto di studio complesso e non univoco. La complessità rilevata tende ad aumentare quanto più l’analisi si avvicina alla messa a fuoco degli aspetti dinamici della relazione (analisi qualitativa) piuttosto che degli aspetti descrittivi o strutturali (rilevati con il RIAS). Il tipo di relazione che si instaura tra medico e paziente appare molto più legata di quanto ci aspettassimo alle specificità del contesto, con particolare riferimento alle caratteristiche della specialità considerata. Più che allo stile del medico o alle caratteristiche del paziente il tipo di relazione sembra infatti essere connessa a variabili quali gli obiettivi della visita, oppure, ancora, all’organizzazione che da tali obiettivi deriva, alla fase del percorso di cura nella quale medico e paziente si incontrano. Un risultato importante deriva dal confronto tra i due metodi con cui sono state analizzate le visite mediche (RIAS e analisi qualitativa di tipo clinico-osservativo) e che hanno dimostrato di poter rilevare aspetti diversi della comunicazione e della relazione tra medico e paziente. Un’altra caratteristica della relazione emersa molto chiaramente in ognuna delle fasi della ricerca è l’asimmetria nella relazione tra medico e paziente, asimmetria di potere e di ruolo del medico e del paziente. Tale asimmetria è emersa dall’analisi condotta con il RIAS così come dall’analisi qualitativa nonché dalle interviste somministrate ai medici e dimostra di essere una delle più rilevanti dimensioni che caratterizzano il rapporto tra il medico ed il paziente. Dal nostro studio emerge che la comunicazione riveste un ruolo fondamentale e risulta essere, in effetti, lo strumento principale attraverso cui le singole relazioni tra medico e paziente vengono costruite e che consente in questo modo la realizzazione della cura. Di contro i medici risultano essere comunicatori abili anche se poco consapevoli e non sempre in grado di utilizzare la comunicazione in modo intenzionale.Doctor-patient communication is a very important and complex phenomenon. Many are the studies devoted to this subject but their methodologies (derived from the behavioural approach) are often criticized for their theoretical and methodological limits (Ong et al., 1995). Starting from this point our research has focused on the dynamic and processual nature of communication to the aim of understanding the role of communication in the construction of the doctor-patient relationship according to a social-constructionist approach and through different qualitative instruments of interaction analysis. Twenty-seven medical visits have been recorded and analysed using two different methods: a standardized interaction analysis system (RIAS, Roter, 1991) and a qualitative one (clinical-observational). A context analysis has also been conducted to the aim of understanding which are the representations that physicians have of Medicine and of the practice of medicine. Twenty doctors have thus been interviewed about these subjects and their interviews have been analysed using the method of content analysis. Results confirm that the medical visit is central in the process of construction of the doctor-patient relationship. This relationship is complex and various: the complexity tends to improve going from the analysis of descriptive or structural aspects (e.g. analysed using RIAS) to the analysis of dynamic aspects of the relationship (qualitative analysis). The kind of doctor-patient relationship is strictly length to the context, in particular to the visit aims, more than to doctor relational stile or to patient’s characteristics. Asymmetry is one of the main aspects of the doctor-patient relationship. It emerges both from the RIAS analysis and from the clinical analysis. It emerges also from the interviews submitted to doctors. Results of the study show that communication is actually the main way through which doctor-patient relationships are constructed even if doctors are often not aware of the ways to use communication in a intentional way