Résultats de la stimulation bi-ventriculaire chez les patients en insuffisance cardiaque réfractaire au traitement médical (expérience du CHU d'Amiens)

La stimulation bi ventriculaire permet d'améliorer le stade NYHA, la qualité de vie, de réduire le nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque et la mortalité. Le but de ce travail est d'évaluer les résultats de ce traitement chez les patients ayant bénéficié de cette technique entre 1999 et juin 2005 au CHU d'Amiens. Méthode : 90 patients âgés de 69 +- 11 ans en moyenne(hommes : 80 %) ont été inclus dans cette série. 74 % des patients sont en stade III, 26 % en stade IV de la NYHA avec une insuffisance cardiaque réfractaire au traitement médical optimal. La cardiopathie est d'origine ischémique dans 40 % des cas. La durée des QRS est de 177 +- 30 ms en moyenne. Les patients ont une cardiopathie dilatée avec un diamètre télédiastolique du ventricule gauche à 69 +- 8 mm en moyenne et une dysfonction systolique sévère avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche à 25 +- 6 % en moyenne. Le suivi moyen est de 20 +- 16 mois (extrêmes : 13 jours à 76 mois). Nous avons évalué le stade NYHA une semaine, trois mois puis un an après l'implantation du stimulateur bi ventriculaire, comparé le nombre d'hospitalisations durant l'année précédant la mise en place du stimulateur bi ventriculaire et durant l'année qui a suivi l'implantation. Nous avons calculé les probabilités de survie à 1 an et à 2 ans et évalué l'influence de la stimulation bi ventriculaire sur les paramètres paracliniques. Résultats : La classe fonctionnelle NYHA est améliorée d'au moins une classe chez 83 % des patients (n=90) une semaine après l'implantation, 86 % des patients (n=84) 3 mois après l'implantation, 86 % des patients (n=59) 1 an après l'implantation. Cette classe NYHA passe en moyenne de 3.24 +- 0.42 avant implantation à 2.30 +- 0.57 une semaine après l'implantation et les résultats sont identiques à 3 mois et à 1 an. Chez les 59 patients avec un suivi de 1 an, le nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque est réduite de manière significative dans l'année suivant l'implantation par rapport à l'année qui précéde l'implantation (0.15 +- 0.5 vs 2.6 +- 0.9). La mortalité est de 12.5 % à 1 an et de 21.5 % à 2 ans. La mortalité subite représente 28 % de la mortalité totale. Les facteurs prédisant la réponse à la stimulation bi ventriculaire sont un stade NYHA moins élevé, l'absence d'insuffisance rénale chronique, un rythme sinusal et une diminution plus importante de la largeur des QRS après implantation. Parmi les sous-groupes étudiés, il n'y a pas de différence significative dans l'amélioration fonctionnelle apportée par la stimulation bi ventriculaire et la mortalité, entre les patients en fibrillation auriculaire permanente (n=16) et les patients en rythme sinusal (n=74) ; entre les patients déjà stimulés antérieurement (n=13) et les patients non stimulés antérieurement (n=77) ; entre les patients atteints d'une cardiopathie ischémique (n=36) et non ischémiques (n=54) ; à noter que les morts subites sont observées dans le groupe des cardiopathies non ischémiques. En ce qui concerne les paramètres paracliniques, la largeur des QRS est réduite de 25 +- 35 ms (152 +- 29 ms vs 177 +- 30 ms). La fraction d'éjection est augmentée en valeur relative de 8 % par rapport à sa valeur de base une semaine après l'implantation (p=0.001). Le grade de l'insuffisance mitrale est réduit de 1.47 +- 0.70 à 1.17 +- 0.64 (p < 0.001). L'asynchronisme interventriculaire évalué chez 63 patients est réduit de 69 +- 23 ms à 22 +- 18 ms (p < 0.0001). L'asynchronisme intraventriculaire gauche évalué par doppler tissulaire chez 28 patients est réduit de 95 +- 44 ms à 31 +- 26 ms (p < 0.0001). Conclusion : Notre série démontre, une fois de plus, les effets bénéfiques de la stimulation bi ventriculaire chez les patients en insuffisance cardiaque chronique réfractaire au traitement médical. L'amélioration fonctionnelle est importante dans notre série et ceci quelque soit le type de cardiopathie. Cependant, une proportion négligeable des patients demeure encore non répondeurs. Ceci souligne la nécessité de continuer la recherche de paramètres prédictifs de réponse positive à la stimulation bi ventriculaire.AMIENS-BU Santé (800212102) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF