Le bloc lombaire postérieur dans la chirurgie traumatologique de la hanche au CHU d Amiens (étude retrospective en 2007-2008)

Les fractures de l extrémité supérieure du fémur sont une conséquence grave de la chute chez la personne âgée et un véritable enjeu de santé public qui ne peut que s aggraver avec le vieillissement de la population générale. Elle est marquée par une mortalité et une institutionnalisation importantes. Nous avons étudié rétrospectivement les bénéfices de la réalisation d un bloc lombaire postérieur (BLP) sur la période 2007-2008 au CHU d Amiens sur l analgésie, les pertes sanguines et le devenir post-opératoire de ces patients fragiles par rapport à un groupe de patient n ayant qu une anesthésie générale (AG). Nous avons inclus 362 patients : 169 patients dans le groupe anesthésie générale et bloc lombaire postérieur (AGBLP) et 163 patients dans le groupe anesthésie générale seul (AGS). La population de notre étude était majoritairement âgée, féminine, poly-médicamentée et aux lourds antécédents sans différence inter-groupe. Les patients du groupe AGBLP nécessitaient un recours moindre au néfopam en per-opératoire (p<0,001), en SSPI (p=0,001), et à la titration de morphine en SSPI (p=0,02). Le protocole d anesthésie du groupe AGBLP était classiquement une anesthésie par AIVOC de propofol et de rémifentanil. Le recours à la transfusion sur les trois premiers jours post-opératoires était identique entre les deux groupes mais le taux d hémoglobine et d hématocrite étaient plus élevés dans le groupe AGBLP à J3 (Hb 10,9 vs 10,2 g/dl, p<0,001 et Ht 32,7% vs 30,8%, p<0,001). Le remplissage vasculaire et l éphédrine étaient plus fréquemment utilisés dans le groupe AGBLP (1633 ml vs 1445 ml, p=0,005 ; 937 ml/h vs 769 ml/h, p<0,001; 80% d éphédrine vs 62,6%, p<0,001). La mortalité était faible en cours de l hospitalisation (3%) avec un passage en réanimation peu fréquente (3,3%), et une durée d hospitalisation moyenne de 10 jours avec une incidence faible de l état de choc au ciment (0,9%) et des MTEV (0,6%), mais sans différence inter-groupe. L institutionnalisation des patients était importante au décours de l hospitalisation (passant d un taux de vie à domicile de 62,7% à 20,5% en sortie d hospitalisation). Néanmoins, on retrouvait un retour de la marche sans aide plus précoce dans le groupe AGBLP lors de la consultation du 3ème mois post-opératoire (51% vs 28%, p=0,01). Le BLP nous a montré un bénéfice sur l analgésie per- et post-opératoire précoce, une diminution des pertes de sang post-opératoires et autorisé une reprise de la marche sans aide plus souvent au 3ème mois post-interventionnel. La réalisation du BLP chez des patients sous AG n a pas montré d incidence des complications plus importante que lors des études réalisées sur le BLP chez un patient éveillé. Enfin, l utilisation de l échographie dans la réalisation de l ALR, en particulier sur la sécurité et la diminution des doses d anesthésique local injectées, devrait nous amener à utiliser et à développer cette approche. La mise en place d un cathéter lombaire pourrait améliorer l analgésie à long terme et la réhabilitation post-opératoire des patients opérés pour fracture de l ESF.As often a result of a fall, the fracture of the proximal femoral tip in the elderly is a very important public health problem. Owing to the general ageing of the population, the prognosis is characterized by an elevated mortality rate and a marked loss of autonomy. In this field of interest, we retrospectively studied the perioperative management of these delicate patients in our non-scheduled operative room (OR) during the period 2007-2008, reaching to demonstrate the advantage of a posterior lumbar plexus block (LPB) associated with a general anesthesia (GALPB) in comparison with only a general anesthesia (GA). Over 362 patients with a surgical treatment of a femoral tip fracture, 169 patients are included in the GALPB group and 163 in the GA group. The mean age was 81+-11 years and the sex ratio was 1/2.5, with severe medical history and a broad medical treatment, without any difference between the two groups. In the GALPB group, the target-control infusion model of both propofol and remifentanil was classically used to give general anesthesia. The posterior LPB was predominantly induced with neurostimulation under general anesthesia Patients required reduced dose of nefopam in OR (p<0.01) and in post-operative care unit (PACU) (p=0.01), and a reduced morphine titration (p=0.02) in PACU. The use of blood products was similar in the two groups during the three post-operative days, but the values of both hemoglobin and hematocrit were higher in the GALPB group (10.9 g/dl vs 10.2 g/dl; 32.7% vs 30.8%; p<0.001) at day 3. Moreover, fluid expansion (1633 vs 1445 ml, p=0.005) and a phenylephrin use (80% vs 63%, p