Psychothérapie : trois approches évaluées

Les psychothérapies sont des traitements d’utilisation largement répanduedans la pratique du soin pour les troubles mentaux chez l’adulte, l’adolescentet l’enfant. Elles accompagnent une médication pour certains troublessévères (schizophrénie, trouble bipolaire{). Elles sont pratiquées commealternative à un traitement pharmacologique pour d’autres troubles moinssévères ou qui ne relèvent pas de celui-ci (exemple, troubles de la personnalité).En France, les psychothérapies sont généralement conseillées aux patientspar des médecins psychiatres, des psychologues, des médecins généralistes oud’autres professionnels de santé, mais il existe aussi des demandes spontanées,en pourcentage non quantifiable car il n’y a pas de données disponibles dansce domaine. Les psychothérapies sont le plus souvent pratiquées en « ville »,dans le cadre du soin, par les psychiatres et les psychologues, et en institutionpar différents intervenants (infirmiers, psychologues{), souvent sous laresponsabilité d’un psychiatre. Dans la réglementation des soins en France,les psychothérapies ne sont pas inscrites à la nomenclature des actes techniques,à l’exception des thérapies de groupe ; il existe néanmoins une cotation« consultation psychiatrique » qui ne spécifie pas le type de soin pratiqué parle psychiatre dans cette consultation.Au plan international, d’après les travaux scientifiques publiés, les psychothérapiessont pratiquées par des psychiatres et des psychologues, et dans unemoindre mesure, au Royaume-Uni et aux États-Unis, par des infirmiersspécialisés (nurse therapist), des travailleurs sociaux, ou des conseillers spécialisés(counselors), ainsi que par des étudiants dans le cadre de projets derecherche en psychothérapie sous supervision étroite. Enfin, dans certainstravaux de recherche, il est fait mention de généralistes formés brièvement àappliquer des méthodes déjà testées et adaptées à la pratique médicale del’omnipraticien dans un but de soin ou de prévention.Comme d’autres traitements, les différentes méthodes de psychothérapie ontfait l’objet de nombreux travaux scientifiques. Certains de ces travaux se sontattachés à évaluer l’efficacité des pratiques dans différentes conditions.Dans le cadre du Plan santé mentale mis en place par le ministère de la Santéen 2001, la Direction générale de la santé (DGS) a sollicité l’Inserm pour établir un état des lieux de la littérature internationale sur les aspects évaluatifsde l’efficacité de différentes approches psychothérapiques. Deux associationsfrançaises, l’Unafam1 et la Fnap-psy2, se sont jointes à la DGS danscette démarche. En accord avec ces partenaires, le champ de l’expertise s’estappliqué à trois grandes approches psychothérapiques – l’approche psychodynamique(psychanalytique), l’approche cognitivo-comportementale, lathérapie familiale et de couple – fréquemment pratiquées pour le soin detroubles caractérisés de l’adulte, de l’adolescent ou de l’enfant.Pour répondre à la demande, l’Inserm a, dans le cadre de la procédured’expertise collective, réuni un groupe d’experts comprenant des psychiatres,psychologues, épidémiologistes et biostatisticiens. Le groupe d’experts astructuré l’analyse de la littérature internationale autour des questionssuivantes :• Comment envisager une évaluation des psychothérapies en termes d’efficacité?• Quels sont les différents types d’études permettant d’évaluer l’efficacité despsychothérapies ?• Quelles sont les difficultés méthodologiques rencontrées pour cette évaluation?• Quelles sont les étapes historiques de l’évaluation de l’efficacité despsychothérapies ?• Quelles sont les références théoriques des approches psychodynamiques(psychanalytiques), cognitivo-comportementales et familiales ?• Quelles sont les données de la littérature sur l’évaluation de l’efficacité desapproches psychodynamiques (psychanalytiques), cognitivo-comportementaleset familiales ?• Quelles sont les données de la littérature sur l’évaluation comparative del’efficacité de ces différentes approches psychothérapiques ?• Quelles sont les données de la littérature sur l’évaluation de l’efficacité deces trois approches psychothérapiques pour différentes pathologies ?• Quelles sont les données de la littérature sur l’évaluation de l’efficacité despsychothérapies chez l’enfant et l’adolescent ?Une interrogation indépendante des bases de données internationales,menée par le centre d’expertise collective, a conduit à rassembler plus de1 000 articles. Les experts ont été sollicités pour compléter cette bibliographiedans leur propre champ de compétence en relation avec les objectifs del’expertise. Au cours de onze séances de travail organisées entre les mois demai 2002 et décembre 2003, les experts ont présenté une analyse critique etune synthèse des travaux publiés aux plans international et national sur lesdifférents aspects du cahier des charges de l’expertise