Agir en sécurité : le réglé et le géré dans la propulsion nucléaire

The implementation of safety barriers – particularly through approaches based on the standardization of operator activity – has led, over the years, to significant improvements in the safety of systems such as nuclear power plants. Such systems can be considered today as ultra-safe systems. The thesis defended here posits that system safety lies both in these safety barriers and in the skills of the human operators involved. Safety should, therefore, be viewed as a combination of a consistent set of normative resources in order to control risks (regulated safety), and a set of adaptive resources enabling operators to cope with unexpected situations (adaptive safety). An empirical study was conducted to investigate this question. It focuses on teams supervising two nuclear systems that are similar, but where the role ascribed to the human operator regarding safety management varied. In the first system, normative safety predominates, leading to a vision of operators who must be compliant in order not to be viewed as “defective”. In the second system, adaptive safety is emphasized, and operators are viewed as full-fledged actors of system safety. The results show safe management of situations on both systems. However, this management is based on very different team behaviors. Adaptive behaviors appear in adaptive teams, supported both by the emergent team organization and by a specific training approach. Adaptive behaviors are also visible in normative teams. However, such behavior is at odds with team organization and with the training approach, which can be said to be non-constructive. The results are discussed in terms of global safety and of “safe action”.La mise en place de barrières de sécurité notamment par la standardisation de l’activité des opérateurs a permis au fil des ans d’améliorer significativement la sécurité des systèmes, tels que les installations nucléaires, qui peuvent aujourd’hui être qualifiés de systèmes « ultrasûrs ». La thèse défendue est que la sécurité de ces systèmes s’appuie à la fois sur ces barrières de sécurité mais aussi sur la compétence des opérateurs. Ainsi la sécurité aujourd’hui doit se penser comme l’articulation cohérente d’un ensemble de ressources normatives pour « maîtriser » les risques (la sécurité réglée) et d’un ensemble de ressources adaptatives pour permettre aux opérateurs de faire face à de potentielles situations imprévues (la sécurité gérée). Une étude empirique a été construite pour éclairer cette problématique. Elle met en œuvre des équipes supervisant des systèmes nucléaires similaires mais dans lesquels la place prescrite à l’opérateur dans la gestion de la sécurité n’est pas la même : sur l’un la sécurité normative prévaut ce qui implique la vision d’un opérateur conforme (sans quoi il est « défaillant »), sur l’autre la sécurité adaptative est développée considérant ainsi l’opérateur comme un acteur de la sécurité à part entière. Les résultats obtenus permettent d’identifier une gestion sûre des situations sur les deux systèmes, mais sur la base de comportements d’équipe très différents. Les comportements adaptatifs apparaissent dans les équipes « adaptatives » en cohérence avec l’organisation émergente du travail et avec les modalités formatives. Ces comportements adaptatifs se manifestent aussi dans les équipes « normatives » mais ne sont en revanche soutenus ni par l’organisation du travail ni par les modalités formatives, non constructives. Ces résultats sont discutés en termes de sécurité globale, de « l’agir en sécurité »