Outcome après prothèse d’épaule anatomique : influence des paramètres locaux et généraux liés au patient

L’arthroplastie de l’épaule est un traitement efficace des atteintes traumatiques ou dégénératives de l’articulation gléno-humérale. L’omarthrose et les fractures complexes de la tête humérale sont les indications les plus fréquentes à une arthroplastie gléno-humérale. Dans le contexte d’une atteinte dégénérative, la chirurgie intervient après l’échec d’un traitement conservateur. Il est constitué d’anti-inflammatoires non stéroïdiens oraux et d’infiltrations de corticostéroïdes intra-articulaire. L’opération a pour but : le soulagement de la douleur et la récupération des amplitudes articulaires. Le nombre de pose de prothèse d’épaule a drastiquement augmenté au cours des dix dernières années. Une étude, basée sur les registres d’implants d’épaule et de coude de neuf pays, a montré que l’incidence de cette opération a triplée durant cette période et estime que le nombre d’interventions ne devrait pas cesser d’augmenter Il existe trois types d’implant : l’hémiprothèse d’épaule (HA), la prothèse totale d’épaule anatomique (PTEa) et la prothèse totale d’épaule inversée (PTEi). Le type d’implant choisi dépend de la pathologie de base, de paramètres généraux liés au patient, du degré d’atteinte articulaire et de l’état des muscles de la coiffe des rotateurs. L’HA est composée ; soit d’un implant huméral identique à celui utilisé pour une PTEa (décrit ci-dessous), soit d’un implant de resurfaçage. Ce dernier est constitué d’une calotte prothétique, prolongée d’une tige très courte, qui recouvre la tête humérale. Dans les deux cas, ce type d’implant ne remplace que le versant huméral de l’articulation. Par conséquent, il s’articule directement avec la glène du patient. Il est donc nécessaire que la glène soit intacte pour obtenir un résultat optimal. La PTEi est composée d’une partie humérale concave et d’un implant semi-sphérique sur le versant scapulaire. Cette configuration lui confère une congruence que l’épaule ne possède pas anatomiquement. La stabilité de l’articulation devient indépendante des muscles de la coiffe des rotateurs. Ce gain de stabilité se fait au dépend d’une amplitude articulaire plus limitée qu’avec une configuration anatomique, surtout lors de mouvements de rotation interne. La liste des indications pour ce type de prothèse a été étendue ces dernières années, avec de bons résultats dans des situation où les deux autres types de prothèse étaient moins performants. Ceci a contribué à l’augmentation de l’utilisation de cet implant. Aujourd’hui, c’est la prothèse la plus utilisée lors d’arthroplastie gléno-humérale. La PTEa est composé d’une partie humérale et d’une partie glénoïdienne. Comme son nom l’indique, il a pour objectif de mimer l’anatomie de l’articulation gléno-humérale. Les deux parties n’étant pas congruentes, la stabilité de l’implant dépend d‘une coiffe des rotateurs compétente. La pièce humérale est composée d’une tige, dont la longueur, le diamètre et l’angle du col, sont choisis en fonction de l’anatomie de l’humérus, d’une tête de taille adaptée au patient et dont la position est modulable. L’adaptabilité de ces éléments a pour but de reproduire le plus fidèlement possible l’anatomie initiale du patient. La glène prothétique est une pièce complexe car sujette à de multiples complications. De nombreuses modifications ont été apportées à la conception de cette dernière avec une influence variable sur le taux d’échec. La structure mixte métal-polyéthylène a été abandonnée au vu de son taux d’échec élevé. Actuellement, la structure tout en polyéthylène est utilisée. La forme du fond de la pièce peut être droit ou convexe et sa fixation composée d’une quille ou de plots. La pièce est soit cimentée à l’os soit placée directement en contact avec l’os (implant dit « press-fit »). En l’état des connaissances actuelles, la glène prothétique la plus stable est : à fond convexe, toute en polyéthylène, à plots et cimentée. La pose d’une PTEa est indiquée lorsque les deux versants articulaires sont atteints, avec une glène dont l’usure est, de préférence, centrée et avec un stock osseux suffisant à l’implantation de la prothèse. De plus, il faut que la coiffe des rotateurs soit intacte et compétente pour assurer la stabilité de l’implant. C’est le traitement de choix lors d’atteinte dégénérative primaire ou secondaire lorsque ces conditions sont réunies. De bons résultats sont observés et la survie est estimée à 92% à 10 ans. L’arthroplastie par PTEa doit reproduire le plus possible l’anatomie initiale du patient afin d’obtenir les meilleurs résultats. C’est pour cela que le bilan préopératoire est une étape cruciale de la planification de l’intervention. L’évaluation biomécanique de l’articulation est importante pour l’opérateur afin d’obtenir les meilleurs résultats. La configuration de l’articulation influence sur le choix de l’implant et sur le résultat du traitement. L’imagerie (la radiographie standard et le CT-scan) fournit les mesures nécessaires cette l’évaluation. La principale complication rencontrée lors de la pose de PTEa est le descellement de l’implant glénoïdien. Les causes possibles sont : un positionnement sous-optimal de la glène (en rétroversion), une incompétence de la coiffe des rotateurs, un support osseux insuffisant, et une infection. Le descellement est objectivé à la radiographie par l’apparition d’un liseré radio-transparent à l’interface entre l’implant et l’os, accompagné ou non d’un déplacement de la pièce. Ce phénomène est dû à une ostéolyse, à l’interface entre le ciment et l’os, causée par les micromouvements de la prothèse. La fréquence de survenue de liseré péri-prothétique est très variable d’une série à l’autre. Sa présence ne signifie pas que l’implant nécessite d’être révisé. En effet, ce type d’image radiologique peut rester stable et asymptomatique durant plusieurs années. Un changement d’implant peut être indiqué lors de douleurs associées à la présence d’un germe lors de la ponction articulaire, de signes d’infection locaux et/ou généraux, d’une instabilité de l’implant ou d’une usure importante de la prothèse. La prise en charge de la révision dépend de l’étiologie de l’échec, du stock osseux glénoïdien résiduel et de l’état de la coiffe des rotateurs. Ces paramètres définiront le type d’intervention et d’implant utilisé lors de la reprise chirurgicale. Il n’existe actuellement pas de réel consensus quant à l’influence des différents facteurs généraux et locaux du patient sur l’issue de la pose d’une PTEa. Ceci illustre une lacune concernant les critères de sélection des personnes pouvant bénéficier de cette procédure dans les meilleures conditions. Une sélection optimale permettrait, en théorie, d’éviter les cas à haut risque d’échec ce qui permettrait de limiter le taux de reprise et de complications, ainsi que leurs conséquences. But du travail Le but de ce travail est d’identifier les paramètres anatomiques locaux ou généraux liés au patient ainsi que les principaux critères, et de déterminer leur influence sur le résultat après mise en place d’une PTEa