El cumplimiento terapéutico

El cumplimiento terapéutico puede ser definido como el grado de acuerdo entre la prescripción médica y el comportamiento del paciente en relación a la toma de medicación o los cambios en sus hábitos de vida recomendados por el médico. En últimos años, el rol del paciente como parte activa en la decisión terapéutica y su seguimiento posterior ha emergido con más fuerza y ha llevado a proponer términos alternativos, con menor carga de autoridad médica, como son adherencia o concordancia. La proporción de no cumplimiento es elevada, pero varía según el tipo de patología, según sea crónica o aguda y el tipo de recomendación (hábito de vida, medicación). Como promedio 1 de cada cuatro recomendaciones médicas no son seguidas, aunque algunos autores afirman que llegan a la mitad de las mismas. Los principales determinantes del no cumplimiento son el riesgo percibido de la medicación y de su eficacia, la presencia de efectos adversos, la complejidad de la terapia (múltiples dosis y fármacos), la calidad de la relación médico-paciente y las creencias del paciente sobre la enfermedad y sus causas. Estos factores tienen un peso variable en cada patología y su capacidad explicativa no es, en general, muy elevada. La medida del cumplimiento es uno de los problemas más importantes en la investigación del mismo y en su evaluación en la práctica clínica. Las medidas directas (medida en sangre o observación directa de la ingesta) no son viables excepto en algunos ensayos clínicos y con algunos fármacos determinados. Las medidas indirectas son de más fácil aplicación y por tanto de mayor utilización. Entre estas se encuentran la pregunta directa al paciente (sobreestima el cumplimiento), cumplimiento visitas programadas, evaluación resultados terapéuticos (pueden ser debidos a otros factores), recuento de comprimidos (modificable por el paciente) y juicio médico (depende de la relación con el paciente y sobreestima el cumplimiento). En general, se recomienda usar más de una técnica (habitualmente, pregunta al paciente y recuento de comprimidos). Las estrategias de mejora del cumplimiento se dividen en estrategias cognitivas (facilitar información para mejorar conocimiento), estrategias relativas al comportamiento (modificar, reforzar o facilitar actividades favorecedoras del comportamiento con la medicación deseado), estrategias centradas en aspectos afectivos (centradas en entorno familiar y social y en influir aspectos emocionales del paciente en relación a la enfermedad y la medicación). No existe una estrategia que por si sola sea efectiva, habitualmente solo es efectivo, y de forma moderada en el mejor de los casos, la combinación de más de una estrategia. Las recomendaciones más efectivas para mejorar el cumplimiento con la medicación son: simplificar los tratamientos, dar instrucciones claras, usar recordatorios, reconocer el esfuerzo del cumplimiento e implicar a los familiares. Existen diversos aspectos metodológicos mejorables en leste ámbito, pero se deben desarrollar nuevas estrategias de intervención vistos los resultados, basados en teorías educativas que tengan en cuenta aspectos individuales del paciente. Entre las que se proponen, se comentan la estrategia de estadios del cambio y las basadas en las tecnologías de la información para adaptar la estrategia educativa a la situación personal de cada paciente (tailoring)