Continuous EEG monitoring in cases with acute nontraumatic or non-opere traumatic ensefalopathy

Akut ensefalopati çocukluk çağının morbidite ve mortalitesi yüksek, acil sorunlarındandır. Uzun süreli video-monitorizasyon (sEEG) ile hastaların doğru ve etkin tıbbi tedavisi ve yönetimi gerçekleşebilmektedir. Günümüzde, yenidoğan ve erişkin hastalarda EEG’nin prognostik yerine dair çok çalışma vardır, ancak çocuk hastaya ait çalışma sayısı yetersizdir. Yapılan çalışmalara göre akut ensefalopatide nöbet sıklığının %19-28 oranında olduğu saptanmıştır. Kısa EEG çekiminde herhangi bir elektrografik patern saptanmamasına rağmen uzun süreli monitorizasyonda elektrografik patern saptanan olguların varlığı, kısa EEG çekiminin kısıtlı olduğunun göstergesidir. Ensefalopati tanısıyla yoğun bakıma yatırılan hastalarda nöbet sık görülmekle birlikte sıklıkla nonkolvülzif tiptedir. Bu nöbetler sEEG monitorizasyonu olmadan kolaylıkla gözden kaçabilmektedir. Bu çalışmada akut ensefalopati tanısı ile pediatrik yoğun bakım ünitesinde izlenen hastalarda, erken dönemde sEEG’nin prognostik değerinin araştırılması amaçlanmıştır. sEEG ile nonkonvülzif nöbet ve nonkonvülzif status epileptikusun tanınması ve hastalarda, erken, uygun tedavinin yapılması sağlanmaktadır. Bu yaklaşım nöronal hasarın önlenmesine katkıda bulunabilir. Bu prospektif çalışmaya Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi’ne, 1 Mayıs 2018-31 Kasım 2018 tarihleri arasında 6 aylık sürede, akut non-travmatik ve non-opere travmatik ensefalopati tanısı ile yatırılan, Glasgow Koma Skoru (GKS) ≤ 8 olan 24 hasta dahil edildi. Hastalar en az 24 saat monitorize edildi. Yirmidört saat boyunca elektrografik nöbet saptanmayan olgularda izlem sonlandırıldı. Elektrografik nöbet varlığında monitorizasyon 48-72 saate kadar uzatıldı. Elektrografik veya elektroklinik nöbet varlığında kliniğimizde uygulanan status tedavi protokolü uygulandı. Taburcu olmadan önce morbidite açısından, hastalar Modifiye Pediatrik Serebral ve Genel Performans Kategorisi Ölçeği (PCOPCS) ile değerlendirildi. Dahil edilen 24 hastanın yaş ortalaması 92,24±69.5 ay (min 4 ay-maks 216 ay) idi. 24 hastanın 14’ü (%58) kız, 10’u (%42) erkekti. Hastaların ensefalopati etiyolojilerine bakıldığında, kafa travması altı hasta ile en sık neden olarak belirlendi (%25). Asfiksi (ası, yabancı cisim aspirasyonu, suda boğulma) %18, intoksikayon %13, üremik ensefalopati %8, hepatik ensefalopati %8, metabolik hastalık %8 oranla görülen diğer nedenlerdi. sEEG’nin ilk saatinde hastaların birinde konvülzif (%4), ikisinde (%8) NKN gözlendi. 24 saatlik monitorizasyon için benzer değerler %4 ve %16 olarak bulundu. Konvülzif nöbet yalnız bir hastada izlendi. 24 saatlik monitorizasyonda dört hastada 11 NKN gözlendi. Bu hastalardan ikisi, sEEG'nin ilk bir saatinde de iki nonkonvülzif nöbet geçirmişti. Tüm hastalar değerlendirildiğinde NKN’nin %18’i ilk bir saatte saptanırken %82’si 24 saat içinde gelişti. Çalışmamızda hiçbir hastada NKSE gözlenmedi. Akut ensefalopatili hastalarda 24 saat süreli monitorizasyonun yeterli olabileceği düşünüldü. Hastaların klinik veya elektrografik nöbet tanısı için en az 24 saat monitorize edilmesinin faydalı olacağı, ilk 24 saatte nöbet aktivitesi gözlenmemesi durumunda da EEG çekiminin sonlandırılabileceği sonucuna varıldı. İzlemde yalnız bir hasta kaybedildi. PCOPCS skoruna göre, 11 hasta (%46) iyi prognoz, 13 hasta (%54) kötü prognoz grubunda bulundu. Nörogörüntüleme ile lezyon saptanması, NKN geçirilmesi anlamlı kötü prognostik faktör olarak bulundu (p: 0.04 ve 0.02). sEEG, NKN ve NKSE tanısının konmasında hala altın standarttır. Diğer yandan, yoğun bakım ünitelerinde sEEG uygulaması açısından bazı güçlükler vardır. Yoğun bakım ünitesinde sEEG monitorizasyonu için multisipliner bir çalışma ve işbirliği gereklidir.Acute encephalopathy is one of the urgent problems of childhood morbidity and mortality. Continuous EEG monitoring (cEEG) provides accurate and effective management and treatment of the patients. Currently, there are many studies regarding to the prognostic value of EEG in acute encephalopathy for neonates and adult patients, but there are few studies during childhood. According to the studies, the frequency of seizures in acute encephalopathy was found to be between 19% - 28%. Although no electrographic pattern was detected in short-term EEG recording, the presence of electrographic patterns in longterm EEG monitoring indicates the limitation of short-term EEG. However seizures are common in cases with acute encephalopathy, most of them are nonconvulsive. In this study, the prognostic value of cEEG in determination during early period in acute encephalopathy cases followed in Pediatric intensive care unit. cEEG lead to the detection of nonconvulsive seizure and nonconvulsive status and early and appropriate treatment of cases. This approach may contribute to the prevention of neuronal damage. This prospective study was carried out in Ege University Medical Faculty Pediatric Intensive Care Unit, between 1 May 2018 - 31 November 2018. Twenty-four patients with Glasgow Coma Score ≤ 8 who were admitted with the diagnosis of acute non-traumatic and non-operative traumatic encephalopathy were included in the study. The patients were monitored for at least 24 hours. cEEG was discontinued in the patients who had no electrografic seizures, in the presence of electrografic seizures, cEEG was extended till 48- 72 hours. First hour of cEEG was evaluated seperately. Electrografic or electroclinic seizures were treated in according to the status epilepticus protocol used in our clinic. All patients were evaluated with Modified Pediatric Cerebral and Overall Performance Category Scale (PCOPCS) in terms of morbidity before discharge from hospital. The mean age of the 24 patients was 92.24 ± 69.5 months (4- 216 months). Of the 24 patients, 14 (58%) were female and 10 (42%) were male. From the point of the etiology, head trauma was found in six patients, it is the most common cause in our group (25%). The other causes were asphyxia (18%), intoxication (13%) , uremic encephalopathy (13%), hepatic encephalopathy (8%) and metabolic disease (8%) . During first hour of cEEG, convulsive and nonconvulsive seizures were observed 1 (4%) and 2 (8%) patients respectively. Same values for 24 hour cEEG were as 4% and 16%. Convulsive seizures were found in only one patient. During 24 hour monitoring, eleven nonconvulsive seizure were observed in four cases . Two of them also displayed two nonconvulsive seizure during first hour of cEEG. When patients were evaluated, 18% of NCN was detected in the first hour and 82% developed within 24 hours. In our study, NCSE was not observed in any patient. It was concluded that the cEEG with 24 hours duration may be sufficient in cases with encephalopathy. During follow-up, one patient died. In according to PCOPCS, 11 and 13 patients had good and bad prognosis respectively. The presence of lesion on neuroimaging and having nonconvulsive seizure were found as bad prognostic factors (p: 0.04 ve 0.02). cEEG is still gold standard for the detection of nonconvulsive seizures. On the other hand there are some difficulties for application of cEEG in intensive care units. Multidisciplinary approach and cooperation are essential