Documentation of the nursing process in clinical practice: construction of indicators

Introdução: Documentar as ações e informações associadas ao cuidado oferecido ao paciente é uma preocupação constante para os profissionais da saúde. Na enfermagem o planejamento das atividades relacionadas ao cuidado segue um modelo conhecido como Processo de Enfermagem, realizado em cinco etapas: avaliação, diagnóstico, resultados do paciente, prescrição e evolução. Cada etapa deve ser documentada com precisão passando a integrar os registros do prontuário clínico. Essa documentação pode ser avaliada por meio de indicadores: medidas que quantificam os aspectos mensuráveis de uma variável, usadas em programas de melhoria da qualidade. Objetivo: propor indicadores de qualidade da documentação clínica de enfermagem. Método: estudo metodológico, desenvolvido em três etapas: teórica, empírica e analítica. A etapa teórica compreendeu: geração de tópicos de conteúdo e itens de análise documental mediante revisão bibliográfica; análise de conteúdo e semântica realizada por cinco especialistas, dois enfermeiros recém- formados e oito graduandos em enfermagem que revisaram e validaram as definições conceituais e operacionais dos tópicos e as descrições dos itens quanto a sua elegância, clareza e pertinência; confecção do instrumento de avaliação da documentação clínica de enfermagem (IADOCE). Na etapa empírica foi realizada a análise da documentação de enfermagem em 204 prontuários clínicos de pacientes internados por quatro ou mais dias, em 2013, em dois hospitais do município de São Paulo (A e B). Cada prontuário foi analisado por dois enfermeiros (avaliação interpares) que verificaram de forma independente os registros de enfermagem de três datas: da internação, da data central do período de permanência e data de saída do sistema de cuidados. A confiabilidade interpares foi analisada pelo Kappa de Cohen e intervalo de confiança 95%. Na fase final foram propostos sete indicadores da documentação clínica de enfermagem. Para o cálculo dos indicadores foi considerado o percentual de conformidade dos registros documentais com os critérios de avaliação estabelecidos. Resultados: Das 316 descrições de tópicos de conteúdo e itens compilados mediante revisão da literatura, após as análises da etapa teórica, sugestões dos especialistas e pré-teste, resultaram em um instrumento com sete tópicos de conteúdo e 88 itens chamado Instrumento de Avaliação da Documentação Clínica de Enfermagem (IADOCE). A concordância interavaliadores, analisada pelos valores de Kappa situou-se entre mediana e quase perfeita: em 67,3% foi quase perfeita, em 21,2% forte; nos 11,5% restantes, entre moderada e mediana. Foi proposto um Indicador de Qualidade da Documentação Clínica global (IQDCGlobal), derivado de sete IQDC parciais, entre os quais se distribuíram 88 critérios. A conformidade da documentação avaliada com os critérios dos indicadores propostos variou de 0,5% a 100,0%; os IQDC variaram entre 62,33% e 93,48% na instituição A e 72,18% e 84,23% na instituição B. O IQDC global mostrou diferença de 2,1% entre as duas amostras avaliadas. Conclusões: o estudo permitiu propor sete indicadores da qualidade da documentação clínica de enfermagem e o método para sua utilização em prontuários hospitalares. Novos estudos permitirão adequá-los ao uso em outros contextos do cuidado.Introduction: Documenting the actions and information associated with the care offered to the patient is a constant concern for health professionals. In nursing, the planning of activities related to care follows a model known as the Nursing Process, carried out in five stages: assessment, diagnosis, patient results, prescription and evaluation. Each step must be accurately documented and integrated into the records of the clinical record. This documentation can be evaluated using indicators: measures that quantify the measurable aspects of a variable, used in quality improvement programs. Aim: to propose quality indicators for clinical nursing documentation. Method: methodological study, developed in three stages: theoretical, empirical and analytical. The theoretical stage comprised: generation of content topics and documentary analysis items through bibliographic review; content and semantics analysis carried out by five specialists, two newly graduated nurses and eight nursing undergraduates who reviewed and validated the conceptual and operational definitions of the topics and the item descriptions regarding their elegance, clarity and relevance; making the assessment instrument for clinical nursing documentation (IADOCE). In the empirical stage, the analysis of nursing documentation was performed on 204 clinical records of patients hospitalized for four or more days, in 2013, in two hospitals in the city of São Paulo (A and B). Each medical record was analyzed by two nurses (peer review) who independently checked the nursing records for three dates: admission, the central date of the period of stay and the date of leaving the care system. Peer reliability was analyzed by Cohen\'s Kappa and 95% confidence interval. In the final phase, seven indicators of clinical nursing documentation were proposed. For the calculation of the indicators, the percentage of compliance of the documentary records with the established evaluation criteria was considered. Results: of the 316 descriptions of content topics and items compiled through literature review, after the analysis of the theoretical stage, suggestions from experts and pre-test, resulted in an instrument with seven content topics and 88 items called Documentation Assessment Instrument Nursing Clinic (IADOCE). The inter-rater agreement, analyzed by the Kappa values, was between median and almost perfect: in 67.3% it was almost perfect, in 21.2% strong; in the remaining 11.5%, between moderate and median. A global Clinical Documentation Quality Indicator (IQDCGlobal) was proposed, derived from seven partial IQDCs, among which 88 criteria were distributed. The conformity of the assessed documentation with the criteria of the proposed indicators ranged from 0.5% to 100.0%; the IQDC varied between 62.33% and 93.48% in institution A and 72.18% and 84.23% in institution B. The global IQDC showed a difference of 2.1% between the two samples evaluated. Conclusion: the study allowed us to propose seven indicators of the quality of clinical nursing documentation and the method for its use in hospital records. New studies will allow them to be adapted for use in other care contexts