Assessment of long-term quality of life in patients with thalassemia major diagnosis following hematopoetic stem cell transplantation

Giriş: : Beta-Talasemi major, otozomal resesif geçişli, hemoglobin yapısında yer alan β globin zincirlerinin doğumsal olarak sentezinin azalması veya sentezlenememesi sonucu ortaya çıkan, hemolitik anemi ile karakterize, hemoglobinopati grubu bir hastalıktır. Olguların klasik tedavisi; 3-4 haftada bir kan transfüzyonu ile aneminin düzeltilmesi ve inefektif eritropoez ve kan transfüzyonları sonucu vücutta biriken demirin etkili bir şekilde vücuttan uzaklaştırılmasına dayanır. Talasemi majör hastalarında hem anemi, hem de vücutta ve özellikle dokularda biriken demir, zamanla organ komplikasyonlarına sebep olmakta, yaşam süresini sınırlamaktadır. Başlıca komplikasyonlar kalp, karaciğer, pankreas ve endokrin sistem ile ilgilidir. Günümüzde, iyi-güvenli transfüzyon ve etkili şelasyon tedavisi ile bu olguların yaşam süreleri belirgin uzamış, komplikasyonların gelişimi geciktirilmiştir. Bununla birlikte, yaşam kaliteleri bozuk ve maksimum yaşam süreleri sınırlıdır. Hematopoetik kök hücre nakli halen mevcut tek iyileştirici seçenektir. Ancak kök hücre nakli kendisi de kısa ve uzun dönemde mortalite ve morbidite riski taşımaktadır. Dünyadaki mevcut deneyim, talasemi majorlu hastaların % 90'ından fazlasının şu anda hematopoetik kök hücre transplantasyonu sonucu hayatta kaldığını ve hastalıksız sağkalımın % 80 civarında olduğunu göstermektedir. Kök hücre nakli; olguların talasemisiz yaşamalarına olanak tanımaktadır, ancak uzun dönemde yaşam kalitelerine etkisi konusunda yapılan çalışma ve bilgi sınırlıdır. Amaç: Çalışmamızın amacı çocukluk çağında beta talasemi major tanısı ile allojenik hematopoetik kök hücre nakli yapılan olgularda, nakil sonrası uzun dönemde yaşam kalitesini belirlemek, standart ölçeklerle belirlenen fiziksel ve psikososyal yaşam kalitesi sonuçlarını aynı yaş grubundaki sağlıklı çocukların (aile içi ya da dışı sağlıklı akranlar) sonuçlarıyla karşılaştırmaktır. İkincik amaç; uzun dönem yaşam kalitesini etkileyen tedavi ile ilgili faktörleri belirlemektir. X Hipotez: Talasemi major nedeniyle çocukluk çağında HKHN yapılan olguların uzun dömende yaşam kaliteleri sağlıklı akranlarına benzer olmaktadır. Metod: Çalışmaya Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Kök Hücre Transplantasyon Ünitesi'nde, kurulduğu Ağustos 1998 ile– Ağustos 2017 tarihleri arasında talasemi major nedeniyle HKHN yapılmış ve en az 2 yıldır talasemisiz yaşayan, 5 yaş üzeri 38 olgu alındı. Kontrol grubu olarak benzer yaş grubundaki sağlıklı çocuklar (hastaların kardeşleri ya da akut sorunlarla genel pediatri polikliniğine başvurmuş çocuklar ve kardeşleri) ve genç, sağlıklı erişkinler (tıp fakültesi öğrencileri) seçildi. Yaşam kalitesinin değerlendirilmesi için evrensel yaşam kalite ölçekleri: 5-18 yaş arasındaki çocuklarda, Türkçe olarak geçerlilik ve güvenirliği gösterilmiş- PedsQl 4.0 (PediatricQuality of Life Inventory (PedsQLTM) Version 4.0) anket formu , 18 yaş üstü olgularda ise 'Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalite Ölçeği-Kısa formu (WHOQOL-BREF)' kullanıldı. 'Pediyatrik Yaşam Kalitesi Soru Formu' gereği anket, 18 yaş altı olgularda hem çocuk, hem de ebeveyne uygulandı ve bedensel, duygusal, toplumsal ve okul ilgili işlevsellik sorgulandı. WHOQOL-BREF ölçeğinde ise fiziksel, psikolojik, sosyal ve çevresel işlevler olgunun kendisi tarafından yanıtlandı. Ayrıca yaşam kalitesine etkisi olabileceği gözönüne alınarak; 18 yaş altı olguların ve ebeveynlerinin eğitim ve iş durumları, 18 yaş üstündeki olguların ise kendilerinin eğitim ve çalışma durumları ayrı anket formları ile değerlendirildi. Bulgular: Çalışmaya alınan 38 hasta olgunun 16 sı kız (%42.1) ve 22 si erkek (%57.9) olup ortalama yaş 16.1± 4.3 ( min 6.5, max 25.3) yıl idi. Bu olguların; transplant yaşı ortalama 8.7 ± 3.4 yıl, transplantasyon tarihinden çalışmaya alınma tarihine kadar geçen süre ortalama 7.3±3.2 yıl (min 2 – max 11.6 yıl ) idi. Kontrol grubuna seçilen 38 sağlıklı olgunun 21 i kız (%55.3) ve 17 si erkek (%44.7) olup, ortalama yaş 16.7 ±5.5 ( min 5, max 27.6 yaş) yıl idi. Çalışmada yer alan hem sağlıklı hem de hasta grubu kendi içinde 4 ayrı yaş grubuna ayrıldı; hem hasta hem de sağlıklı grubun her birinde 5-7 yaş arası 2 olgu (%2.6) , 8-12 yaş arası 5 olgu (%6.6), 13-18 yaş arası 18 olgu (%23.7) ve 18 yaş üzeri 13 olgu (%17.1) yer almaktaydı. Hastaların, transplantasyon öncesi bakılan ferritin değerleri ortalama 2105±1124 ( min 368, max 5470) ng/dl idi ve Pesaro kriterlerine göre risk sınıflandırılması yapıldığında, 38 olgunun %21'i Class 3 olarak değerlendirildi. Olguların HKHN öncesi talasemik XI komplikasyonları incelendiğinde; karaciğer disfonksiyonları 16 olguda (%42.1), endokrin komplikasyonlar 7 olguda (%18.4), kardiyak komplikasyonlar ise bir olguda (%2.6) saptandı. HKHN sırasında donör, 29 hastada MSD - uyumlu kardeş (%76.3), 2 olguda MRDuyumlu akraba (%5.3), ve 7 olguda MUD - uyumlu akraba dışı donör (%18.4) 'dür. Kök hücre kaynağı olarak 16 olguda (%42.1) kemik iliği, 15 olguda (%39.5) periferik kan, 6 olguda (%15.8) kemik iliği ve birlikte kordon kanı, 1 olguda (%2.6) kemik iliği+ kordon kanı+periferik kan kullanılmıştır. Otuzsekiz olgudan 4'üne graft yetmezliği nedeniyle 2. kez aynı vericiden HKHN yapılmıştır. HKHN sonrası gelişen komplikasyonlar değerlendirildiğinde; sadece bir olguda derece 3-4 akut GVHH görülürken, 5 olguda KGVHH ( 2 olguda sınırlı, 3 olguda yaygın) , 17 olguda ( %44.7) endokrin komplikasyonlar görüldü. Çalışmaya alınan 18 yaş altı tüm olguların ebeveynlerinin eğitim ve iş durumları değerlendirildiğinde hasta ve sağlıklı grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur; hasta çocukların annelerinin % 60'ı ilkokul mezunu iken, sağlıklı kontrol olgularında annelerin % 52' si yüksekokul-üniversite olduğu, hasta çocukların annelerinin %76' sı ev hanımı iken, sağlıklı olguların annelerinin % 52' sinin memur olarak çalıştığı görüldü (p<0.001). Ayrıca hasta çocukların babalarının % 60' ı ilkokul mezunu iken, sağlıklı olguların babalarının % 52 si yüksekokul-üniversite mezunu, hasta olguların babalarının %56' sı işçi olarak çalışırken, sağlıklı olguların babalarının % 56' sı esnaf-tüccar-yönetici olduğu görüldü. 18 yaş üzerindeki hasta ve kontrol grubunda eğitim ve bir işte çalışma oranları 2 grup arasında farklı bulundu (p=0.04). Gerek üniversite düzeyinde eğitim ve mezuniyet, gerekse de bir işte çalışma oranı kontrol grubunda daha fazlaydı. Bu Çalışmada; Tüm yaş gruplarında; tüm hasta ve kontrol grubunun toplam yaşam kalite puanlamalarına baktığımızda; hasta ve sağlıklı grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. 18 yaş üstü erişkin olguların, hasta ve kontrol grubu arasında yaşam kalitesi açısından tüm alanlarda istatiksel olarak anlamlı farkı olmadığı görüldü. Çalışmada; 18 yaş altı olguların yaşam kalitesinin değerlendirilmesinde, çocukların doldurduğu anket verilerinde okul faaliyetlerinde, ebeveynlerin doldurduğu anket verilerinde ise bedensel işlevsellik ve toplam yaşam kalitesi puanlarında sağlıklı grup lehine istatiksel olarak anlamlı farklar görüldü (p=0.41, p=0.003, p=0.009). XII 18 yaş altı olgular yaş gruplarına göre incelendiğinde; 5-7 yaş grubundaki yaşam kalitesi karşılaştırması az hasta sayısı (toplam 2 hasta 2 kontrol grubu) nedeniyle yapılamadı, ancak puanlara baktığımızda çocuk anketlerinde okul faaliyetinde, ebeveyn anketinde ise bedensel, toplumsal, okul faaliyeti ve toplam puanlarda hastalarda sağlıklı olgulara göre daha düşük puanlar bulunmuştur. 8-12 yaş grubunda ise, çocuk verilerine göre – bedensel, duygusal, okul ve toplam puanda; ebeveyn verilerine göre ise tüm puanlarda sağlıklı çocuk lehine istatiksel olarak anlamlı fark görülmektedir ( p=0.008, p=0.031, 0.029, p=0.003, p=0.009, p=0.015, p=0.025, p=0.013, p=0.005). 13-18 yaş grubu olguların yaşam kalitesi değerlendirildiğinde, tüm alanlarda istatiksel olarak anlamlı fark olmadığı görüldü. HKHN yapılmış olguların yaşam kalitesine etki eden faktörler değerlendirildiğinde; donor tipi, Pesaro risk gruplaması, K GVHD, endokrin ve diğer gelişen komplikasyonların toplam kalite puanlarını ortalamasını anlamlı olarak etkilemediği görüldü. Tartışma: Çalışmamızda tüm yaş gruplarındaki hastaların, kontrol grubundaki akranlarıyla toplam yaşam kaliteleri puanları arasında fark olmadığı görüldü. Ancak yaş gruplarına göre karşılaştırmalar yapıldığında; 18 yaş üzeri genel yaşam kalite ölçek puanları arasında fark bulunmazken, 18 yaş altı grupta farklı yaş grupları arasında farklar olduğu görüldü. Çalışmada 18 yaş altı tüm olguların yaşam kalitesinin değerlendirilmesi sonucunda çocuk verilerinde okul faaliyetinde, ebeveyn verilerinde ise bedensel işlevsellik ve toplam yaşam kalitesi puanlarında sağlıklı grup lehine istatiksel olarak anlamlı farklar görüldü (p=0.41, p=0.003, p=0.009). 18 yaş altı hasta ve sağlıklı olguları 3 alt gruba ayırarak yaşam kalitesini değerlendirdiğimizde bu farkı belirgin olarak 8-12 yaş arasındaki olguların yarattığı izlendi. Daha küşük yaş grubunda (5-7 yaş arası) olgu sayısının sınırlı olması (2 hasta, 2 kontrol grubu var) yorumu güçleştirmektedir.Introduction: Beta-thalassemia major is a hemoglobinopathy group characterized by hemolytic anemia which is caused by congenital synthesis of β globin chains in autosomal recessive inheritance. The classical treatment of the cases is based on correcting anemia by blood transfusion every 3-4 weeks and effective removal of iron accumulated in the body as a result of ineffective erythropoiesis and blood transfusions. In thalassemia major patients, both anemia and iron accumulated in the body and especially in tissues cause organ complications over time and shorten the life span. The main complications are related to the heart, liver, pancreas and endocrine system. Nowadays, the survival of these cases has been prolonged and the development of complications has been delayed with good-safe transfusion and effective chelation therapy. However, quality of life is impaired and maximum life expectancy is limited. Hematopoietic stem cell transplantation is the only curative option currently available. However, stem cell transplantation itself carries a risk of mortality and morbidity in the short and long term. Current experience in the world shows that more than 90% of patients with thalassemia major currently survive hematopoietic stem cell transplantation and disease-free survival is around 80%. Stem cell transplantation allows individuals to live without thalassemia, but studies and information on the long-term impact on the quality of life are limited. Objective: The aim of this study was to determine the long-term quality of life in patients with allogeneic hematopoietic stem cell transplantation with beta-thalassemia major in childhood and to compare the results of physical and psychosocial quality of life with standard scales to healthy children in the same age group (healthy peers within or outside the family). The secondary objective is to identify treatment-related factors that affect long-term quality of life. Hypothesis: Long-term quality of life in patients with HSCT in childhood due to thalassemia major is similar to healthy peers. Metods: The study included 38 patients over 5 years of age who had undergone HSCT for thalassemia major between 2005 and August 2017 in Ege University Faculty of Medicine, Pediatric Stem Cell Transplantation Unit. Healthy children in the same age group (siblings of patients or children and siblings who applied to the general pediatric outpatient clinic with acute problems) and young healthy adults were selected as the control group. The Universal quality of life scale (PediatricQuality of Life Inventory (PedsQLTM) Version 4.0), in which its validity and reliability has been proved in Turkish, were used to assess the quality of life in children aged 5-18 years. The World Health Organization Quality of Life Instrument, Short Form (WHOQOL-BREF) also was used in patients over 18 years of age. In accordance with The Pediatric Quality of Life Inventory, the questionnaire was administered to both the child and the parent in cases under the age of 18, and physical, emotional, social and school-related functionality was questioned. In the WHOQOL-BREF scale, physical, psychological, social and environmental functions were answered by the patient himself/herself. In addition, education and work status of the patients under the age of 18 and their parents; their education and working status of the patients over the age of 18 were evaluated with separate questionnaires considering that it may have an impact on the quality of life. Results: A total of the 38 patients included in the study, 16 were female (42.1%) and 22 were male (57.9%) with a mean age of 16.1 ± 4.3 (min 6.5, max 25.3) years. These cases; The mean age of transplantation was 8.7 ± 3.4 years and the mean time from transplantation to study was 7.3 ± 3.2 years (min 2 - max 11.6 years). The total of the 38 healthy cases selected to the control group, 21 were female (55.3%) and 17 were male (44.7%). The mean age was 16.7 ± 5.5 (min 5, max 27.6 years). Both healthy and patient groups were divided into 4 age groups; 2 patients (2.6%) between 5-7 years, 5 patients (6.6%) between 8-12 years (6.6%), 18 patients (23.7%) between 13-18 years and 13 patients above 18 years of age in both patient and healthy groups (17.1%). The mean ferritin levels of the patients before transplantation were 2105 ± 1124 (min 368, max 5470) ng / dl, and when risk classification was made according to Pesaro criteria, 21% of 38 patients were evaluated as Class 3. When thalassemic complications were examined before HSCT; liver dysfunction was detected in 16 cases (42.1%), endocrine complications in 7 cases (18.4%) and cardiac complications in one case (2.6%). During HSCT, the donor was MSD-compatible sibling (76.3%) in 29 patients, MRD-compatible relative (5.3%) in 2 patients, and MUD-compatible non-relative donor (18.4%) in 7 patients. Bone marrow was used in 16 cases (42.1%), peripheral blood in 15 cases (39.5%), bone marrow and cord blood in 6 cases (15.8%), bone marrow + cord blood + peripheral blood in 1 case (2.6%). Four of the 38 patients underwent HSCT for the second time because of graft failure. When the complications after HSCT were evaluated; Grade 3-4 acute GVHD was seen in only one case, CFSV was limited in 5 cases (limited in 2 cases, common in 3 cases) and endocrine complications in 17 cases (44.7%). When the educational and occupational status of the parents of all patients under 18 years of age were evaluated, a statistically significant difference was found between the patient and the healthy group; As 60% of the mothers of the sick children were primary school graduates, 52% of the mothers were college-university in healthy control cases, 76% of the mothers of the sick children were housewives, and 52% of the mothers of the healthy cases worked as civil servants (p