Provision of Clinical Pharmacy Services in the Home to Patients Recently Discharged from Hospital: A Pilot Project

ABSTRACTBackground: Home care is an increasingly important component of Canada’s health care system. Despite the array of often-complex medication regimens used in home care, pharmacists have not traditionally been members of home care teams. Also, there is minimal literature describing pharmacist involvement in home care in Canada.Objectives: To determine the rate of identification of medication-related issues by a pharmacist providing home care, the rate of acceptance of the pharmacist’s recommendations and the significance of those recommendations, the types of clinical pharmacy services performed and the resources required to do so, and the satisfaction of patients and the health care team with the services provided by the pharmacist.Methods: Clinical pharmacy services were provided at home to patients who had recently been discharged from hospital and who were at high risk of adverse drug events. Services were provided for at least 3 weeks. Examples of services included comprehensive or focused assessment of the medication regimen, assessment of adverse drug events, and assessment of adherence. The pharmacist kept detailed records of the clinical pharmacy services provided to each patient, which were subsequently analyzed to determine the frequency of particular problems and the outcome of the pharmacist’s recommendations to resolve them.Results: Thirty patients were initially identified, but the analysis is based on the 27 patients (mean age 81.1 years) who received at least one visit from the pharmacist. The mean number of medications per patient was 11.9, the mean number of medication- related issues identified was 3.6, and the mean number of recommendations was 4.3. Of the 53 recommendations made to physicians, 39 (74%) were accepted, and 3 (6%) were rejected; the response to 11 (21%) of the recommendations was unknown. On a scale of 1 to 6, the mean significance of the recommendations was 4.1. Overall satisfaction scores (on a scale from 0 to 10) were 9.6 for health care team members and 9.9 for patients.Conclusions: A variety of medication-related issues were identified for home care patients who had recently been discharged from hospital, and many of the clinically significant recommendations that the pharmacist made to optimize medication regimens were accepted. Patients and other members of the health care team were very satisfied with the clinical pharmacy services provided.RÉSUMÉHistorique : Les soins à domicile occupent une part de plus en plus important du système de soins de santé canadien. Malgré une panoplie souvent complexe de traitements médicamenteux utilisés à domicile, les pharmaciens ne font pas partie traditionnellement des équipes de soins à domicile. De plus, la littérature fait peu état de la participation des pharmaciens aux soins à domicile. Objectifs : Déterminer le taux d’identification des problèmes liés à la pharmacothérapie par un pharmacien qui participe à la prestation des soins à domicile, le taux d’acceptation des recommandations du pharmacien, l’importance de ces recommandations, les types de services de pharmacie clinique et les ressources utilisées pour leur prestation, ainsi que la satisfaction des patients et de l’équipe de soins envers les services du pharmacien.Méthodes : Des services de pharmacie clinique ont été fournis à domicile à des patients qui venaient d’obtenir leur congé de l’hôpital et qui présentaient un risque élevé d’événements indésirables liés aux médicaments. Les services ont été fournis pendant au moins trois semaines, et comprenaient notamment une évaluation exhaustive ou ciblée des traitements médicamenteux, une évaluation des événements indésirables des médicaments et une évaluation de l’observance thérapeutique. Le pharmacien a consigné minutieusement les services de pharmacie clinique fournis à chaque patient, puis ces dossiers ont été subséquemment analysés pour déterminer la fréquence de certains problèmes et le résultat des solutions recommandées par le pharmacien.Résultats : Trente patients ont d’abord été sélectionnés pour participer à ce projet, mais l’analyse n’a porté que sur les 27 patients (âge moyen de 81,1 ans) qui ont reçu au moins une visite du pharmacien. Le nombre moyen de médicaments par patient était de 11,9, celui des problèmes liés à la pharmacothérapie identifiés de 3,6, et le nombre moyen de recommandations de 4,3. Des 53 recommandations formulées aux médecins, 39 (74 %) ont été acceptées, et 3 (6 %) rejetées; on ignore quelle a été la réponse à 11 (21 %) de recommandations. Sur une échelle de 1 à 6, l’importance moyenne des recommandations était de 4,1. La cote de satisfaction globale (sur une échelle de 0 à 10) était de 9,6 pour les membres de l’équipe de soins et de 9,9 pour les patients.Conclusions : Divers problèmes liés à la pharmacothérapie ont été identifiés chez les patients qui venaient de recevoir leur congé de l’hôpital et qui recevaient des soins à domicile, et un grand nombre des recommandations significatives sur le plan clinique que le pharmacien a formulées pour optimiser les traitements médicamenteux ont été acceptées. Les patients et les membres de l’équipe de soins étaient très satisfaits des services de pharmacie clinique