Uma revisão sistemática

Introdução: A Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva aplicada após um Acidente Vascular Cerebral associa-se a uma estratégia de neuro-modelação isolada ou como co-adjuvante de outros tratamentos, baseando-se tanto na teoria da ativação hemisférica ipsilateral, como na teoria de inibição inter-hemisférica, para melhorar a capacidade motora perdida. Objetivos: Este trabalho pretende determinar o regime ótimo de aplicação de Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva clássica (EMTR) ou Theta Burst stimulation (TBS), para que haja melhoria da função motora após um Acidente Vascular Cerebral (AVC). Metodologia: Neste sentido, foram pesquisados ensaios clínicos randomizados e controlados na PubMed/ MEDLINE e EMBASE, com os termos de pesquisa “transcranial magnetic stimulation”; “repetitive transcranial magnetic stimulation”; “theta burst stimulation”; “cerebrovascular disease”; “brain ischemia”; “intracranial hemorrhages”; “stroke”; “brain infarction”; “placebo”; “sham”; “randomized controlled trial”; “controlled clinical trial”. Todos os títulos e resumos dos artigos foram avaliados de forma independente por vários revisores e a extração de dados dos artigos elegíveis foi igualmente realizada de forma independente com recurso a um formulário de extração de dados. Os artigos que compõem esta revisão sistemática cumprem todos os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos aquando do início da mesma. O risco de viés das publicações foi avaliado com a “Cochrane collaboration’s tool for assessing risk of bias”. O principal resultado avaliado nesta revisão foi o impacto na recuperação da força motora, nos membros superiores e/ou inferiores. No final da análise dos estudos e da avaliação do resultado considerado procedeu-se à síntese narrativa dos resultados encontrados. Resultados: Após avaliação inicial de 461 estudos, analisaram-se 22 ensaios que cumpriam os critérios de inclusão e exclusão definidos para a revisão, totalizando 541 participantes submetidos a EMTR/TBS. Estimulação excitatória ipsilesional foi aplicada a 166 doentes, sendo que, globalmente, houve uma melhoria da função motora dos doentes com a aplicação de EMTR de alta frequência, enquanto que apenas 65,8% dos 38 participantes submetidos a TBS intermitente tiveram resultados positivos. Por outro lado, dos 375 participantes submetidos a um regime inibitório aplicado no hemisfério contralesional, 87% dos 363 submetidos a EMTR de baixa frequência apresentaram resultados positivos, contrariamente aos 12 doentes submetidos a TBS contínua, nos quais não se verificou uma melhoria da função motora. Discussão: A maioria dos doentes foi submetido a um dos seguintes tipos de estimulação: EMT clássica de alta frequência ou EMT clássica de baixa frequência. Apesar de todos os que foram sujeitos a estimulação de alta frequência apresentarem melhoria da função motora, é de notar que a respetiva amostra é três vezes inferior à que corresponde aos doentes submetidos a estimulação de baixa frequência, sendo que apenas 13% destes últimos não apresentou melhorias no sistema motor. Tal permite-nos questionar a efetividade de ambos os regimes, uma vez que as amostras de cada um deles não são idênticas. De realçar ainda a necessidade de uniformização dos critérios de severidade motora dos doentes incluídos e das escalas usadas para aferir a evolução da função motora. A heterogeneidade destes parâmetros poderá justificar os resultados apresentados nesta revisão. Conclusão: Os resultados sugerem que o regime mínimo mais adequado de EMT para doentes com AVC e sequelas motoras será a estimulação excitatória clássica de alta frequência no hemisfério ipsilateral, num número mínimo de 750 pulsos/sessão e uma carga total de estimulação de pelo menos 3750 pulsos, com um mínimo de 5 sessões.Introduction: The use of repetitive Transcranial Magnetic Stimulation after the ocurrence of a Stroke is associated to a strategy of neuro modulation isolated or as a co adjuvant, based not only on the ipsilateral hemispheric activation theory but also on the interhemispheric inhibition in order to improve the loss of motor function. Objectives: Determine the most suitable program (number of sessions and number of pulses per sessions) of Transcranial Magnetic Stimulation, either the classic repetitive, or Theta Burst Stimulation, in order to be able to cause an improvement in the motor function, largely compromised after stroke. Methodology: In our review, we included randomized controlled trials RCT’s, searched on databases such as PubMed/MEDLINE and EMBASE with the following key words: transcranial magnetic stimulation; repetitive transcranial magnetic stimulation; theta burst stimulation; cerebrovascular disease; brain ischemia; intracranial hemorrhages; stroke; brain infarction; placebo; sham; randomized controlled trial; controlled clinical trial. Several reviewers independently scanned all titles and abstracts for eligible studies and extracted data from these last using a data extraction form. All the articles selected for this study fulfill all the inclusion and exclusion criteria established in beginning of this process. Risk of bias was accessed using the “Cochrane collaboration’s tool for assessing risk of bias”. Our primary outcome was the potencial impact of this approach in the recovery of motor function. After having summarized the data we performed a narrative synthesis of the results. Results: After the initial evaluation of 461 studies, 22 of them were analysed, because they fulfilled all the inclusion and exclusion criteria, with a total of 541 participants submitted to TMS/TBS. Ipsilesional excitatory stimulation was applied to 166 patients. In general, patients submitted to High Frequency TMS had improvements on motor function, whereas only 65,8% of the 38 pacients who had intermittent Theta Burst Stimulation had indeed positive results. On the other hand, an inhibitory regime applied contralesionally was performaned on 375 participants. 87% of the 363 who had classic Low Frequency TMS showed positive results with improvement of motor function, but all the patients,12, submitted to continuous Theta Burst Stimulation did not showed results. Discussion: Most participants were submitted to one of the following: classic high frequency TMS or classic low frequency TMS. Despite all the participants that were submitted to the first regime had positive results, with improvement of the motor function, we need to point out that the number of patients was three times lower compared to the sample of participants submitted to the classic low frequency TMS regime, with only 13% of the 363 participants submtitted to this last regime not demonstrating improvements on the motor function. This make us think on the real efectiviness of both regimes. We also want to stand out the need to standardized the criteria related to the severity of motor function to inclued the participants in these kind of studies, as well as the scales applied to evalute the motor function and it’s evulotion thoughout the study. The heterogeneity of these parameters can justify some of the results we present in this review. Conclusion: The results suggest that the most suitable regime of TMS for patients who had strokes and motor impairments is classic High Frequency stimulation on the ipsilateral hemisphere, with at least 750 pulses per sessions and a total charge of at least 3750 pulses, with a minimum of 5 sessions