Lääkepoikkeamat yksityisessä kehitysvammaisten palveluasumisyksikössä

Lääkehoidon turvallisuus on yksi keskeisimpiä potilaan hoitoon liittyviä asioita. Lääkehoidon toteuttaminen hoitolaitoksissa perustuu lääkehoitosuunnitelmaan, jonka yksikkö itse on laatinut. Lääkehoito on tarkkuutta ja huolellisuutta vaativa tehtävä, jossa toisinaan sattuu poikkeamia normaali käytännöstä. Poikkeamien raportointi, ja käsittely ovat tärkeä osa potilasturvallisuutta. (STM 2006). Tutkimuksen kohteena olevassa yksikössä poikkeamien raportointiin käytettiin HaiPro-järjestelmää. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää yksityisen kehitysvammaisten asumispalveluyksikön lääkehoidossa tapahtuneita poikkeamia sekä niiden haitta-asteita. Tutkimus toteutettiin käymällä läpi kaikki yksikössä tehdyt haittatapahtumailmoitukset kahden vuoden ajalta. Tutkimuksen yhteydessä tehtiin yksikölle vuokaavio-mallinen ohjeistus siitä, miten henkilökunnan tulee toimia havaitessaan lääkepoikkeaman. Tutkimuksen tavoitteena on yksikön lääketurvallisuuden paraneminen. Tutkimuksen tuloksista selviää, että suurin osa poikkeamista liittyy lääkkeen antamiseen potilaalle. Tuloksista näkyy myös, että yksikkö on haittatapahtumailmoitusten jälkeen panostanut lääkitysturvallisuuden kehittämiseen ja on muuttanut toimintatapojaan tehtyjen poikkeamailmoitusten perusteella. Jatkotutkimusehdotukseksi nousee tutkimuksen uusiminen muutaman vuoden kuluttua sekä kehitysvammaisen henkilön lääkehoidon haasteiden tutkiminen, koska sitä ei ole juurikaan aiemmin tutkittu.The safety of pharmacotherapy is one of the central questions when it comes to patient care. The implementation of pharmacotherapy is based on a pharmacotherapy plan which the unit has drawn up. Pharmacotherapy demands precision as well as diligence and resulting into deviatons normal practice. Reporting and processing the departures are important components of patients’ safety. In the unit, which was the subject of the study, they used HaiPro- system to report about the departures. The aim of this study was to examine what kind of departures from normal practice of pharmacotherapy occurs in sheltered housing unit for mentally disabled and the degree of harm they cause. The study was conducted by going through all the notifications of adverse events made during the time period of two years. Along with the study, a flow chart shaped of instructions is made providing guidance on how the staff should operate after noticing a departure in pharmacotherapy. The aim of the study was to improve the safety of pharmacotherapy. From the results of the study it becomes clear that most of the departures have to do with administration of medicine. The results also reveal that the unit has improved the safety of pharmacotherapy after the notifications of departures and has changed its procedure according to them. A further study could be a follow-up study conducted in a few years as well as a study focusing on the challenges of pharmacotherapy of a mentally disabled person, which has not been thoroughly studied before