Potilaslähtöisyyden ilmeneminen hoitotyön kirjaamisessa

TIIVISTELMÄ Lehtinen, Olga & Portaankorva, Hanna. Potilaslähtöisyyden ilmeneminen hoitotyön kirjaamisessa. Kevät 2014, 69 s., 2 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Helsingin toimipaikka, Hoitotyön koulutusohjelma, sairaanhoitaja (AMK). Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata, miten potilaslähtöisyys ilmeni hoitotyön kirjaamisessa erään sairaalan kahdella päivystystä tukevalla vuodeosastolla. Opinnäytetyön tavoitteena oli tutkimustulosten perusteella auttaa osastoja arvioimaan ja kohdentamaan kirjaamisen koulutustarvetta. Yhteistyöosastojen hoitohenkilökunta tarvitsee tietoa hoitajan kirjaamasta potilaan näkemyksestä, jotta he voivat kehittää hoitotyön kirjaamista potilaslähtöisemmäksi. Aineistona tässä opinnäytetyössä olivat 30 potilaan hoitotyön kirjaukset, jotka kerättiin kahdelta päivystystä tukevalta vuodeosastolta. Aineisto koostui yhteensä 1433 hoitotyön kirjauksesta, joista tulostui 120 A4-sivua tekstiä. Aineisto kerättiin osastojen hoitohenkilökunnan toimesta syksyllä 2013. Osastojen Pegasos-vastuupääkäyttäjä tulosti ja luovutti meille aineiston. Aineistosta oli ennen luovutusta poistettu kaikki potilaan henkilöllisyyteen liittyvät tiedot. Opinnäytetyö on laadullinen tutkimus, jonka aineisto analysoitiin sisällönanalyysillä. Määrällistä tutkimusmenetelmää käytettiin kvantifioimalla aineisto. Hoitajien käyttämät potilaslähtöiset kielelliset ilmaisut vaihtelivat hoitosuunnitelmasta valittujen otsikoiden aihepiirien mukaan. Kirjausten pituus vaihteli yhdestä sanasta useampaan lauseeseen. Potilaslähtöisiä kirjauksia olivat hoitajan havainnot potilaasta, potilaan kokema ja kertoma hoitajan kirjaamana, omaisen kertoma hoitajan kirjaamana sekä lääkehoitoon liittyvät kirjaukset, joissa potilaan oireita oli kuvattu. Hoitajien kirjaukset potilaan toiveesta, tahdosta ja pyynnöstä ilmensivät myös potilaslähtöisyyttä. Eniten hoitajat olivat kirjanneet lyhyitä havaintoja potilaan voinnista. Vähiten hoitajat olivat kuvanneet kirjauksilla omaisten kertomaa. Yksi neljäsosa aineistosta koostui kirjauksista, joissa potilaslähtöisyys ei ilmennyt. Kyseiset kirjaukset perustuivat fysiologisiin mittasuureisiin sekä hoitajan toteuttamiin työtehtäviin, joissa ei ollut kuvattuna potilaan vointia. Potilaslähtöisyys ilmeni kirjauksissa eritasoisena. Monisanaiset ja kattavat kirjaukset edustivat tasokasta potilaslähtöisyyden kuvaamista verrattuna lyhyisiin havaintoihin. Kirjaukset, joissa oli kuvattuna potilaan toive, tahto ja pyyntö ilmensivät korkeatasoista potilaslähtöistä kirjaamista. Useista kirjauksista oli selkeästi huomattavissa rakenteisuuden hyödyntämättömyys, joka ilmeni siten, että tietyn valitun otsikon alle oli kirjattu useista eri aihepiireistä. Tästä tutkimuksesta voivat hyötyä myös muiden sairaaloiden somaattiset vuodeosastot. Potilaslähtöisyyden merkityksellisyyttä voisi tulevaisuudessa tutkia myös potilaan näkökulmasta ja verrata sitä hoitajan kirjauksiin. Tällöin olisi nähtävissä toteutuuko jaettu päätöksenteko sekä potilaan että hoitajan näkökulmasta. Asiasanat: hoitotyö, kirjaaminen, potilaslähtöisyys, kvalitatiivinen tutkimusABSTRACT Lehtinen, Olga & Portaankorva, Hanna. Patient-based care expressed in nursing documentation. Helsinki, Spring 2014. Language: Finnish, 69 pp., 2 appendices. Diaconia University of Applied Sciences. Degree Programme in Nursing, Option in Nursing. Degree: Nurse. The purpose of this thesis was to describe how patient-based care is expressed in nursing documentation. This thesis was written in co-operation with two emergency-supporting wards. The aim of the thesis was to provide assistance to the co-operative wards by helping them to estimate and target the need of training in documentation. The staff of the co-operative wards needs information about the patient’s views, documented by nurses, in order to further develop nursing documentation towards the direction of patient-based care. The material in this thesis consisted of 30 patients’ nursing documents which were collected from two emergency-supporting wards. Altogether the material covered 1433 nursing records which were printed on 120 A4-size sheets. The staff of the wards collected the material in autumn 2013. Before the material was released, all information related to the patients’ personal data was deleted. The thesis is qualitative research and the material was analyzed by using content analysis. Quantitative method was used to quantify the material. The patient-based linguistic expressions used by nurses varied according to the topics chosen from the patient’s care plan. The length of an individual record varied from one word to many sentences. Patient-based records were composed of nurses’ observations of the patient, patient’s experience and narration recorded by a nurse, relative’s narration recorded by a nurse and records related to medical treatment, where patient’s symptoms were described. The nursing records about patient’s wish, will and request also expressed the patient-based care. The majority of the records were short observations about the patients’ condition. The relatives’ narration was documented the least. One quarter of the material consisted of records where patient-based care was unexpressed. The records in question were based in physical measurements and nurse’s tasks, so no description of the patient’s condition was observed. Patient-based care appeared in nursing records on different levels. Wordy and exhaustive records represented qualified descriptions of patient-based care compared to short observations. The records where the patient’s wish, will and request were shown represented high-class patient-based documenting. It was clearly notable that structural documentation was not utilized. It appeared from the records where many different subjects were written under a single topic. In future, the importance of patient-based care could be examined from the patient’s view as well comparing it to the nurses’ records to study whether shared decision-making is being realized. Keywords: nursing documentation, structural documentation, patient-based care, qualitative research, quantificatio