Kehittyvä hoitotyön kirjaaminen : hoitotyön systemaattisen kirjaamisen käyttöönotto Varsinais-Suomen psykiatrian tulosalueella

Hoitotyön kirjaaminen on Suomessa kehittynyt viime vuosina. Kirjaamista on kehitetty rakenteisempaan suuntaan ja paperiset raporttilehdet ovat vaihtuneet elektroniseen potilaskertomukseen. Suomessa on tällä hetkellä käytössä useita erilaisia potilaskertomusjärjestelmiä ja se vaikeuttaa potilastiedon hallitsemista sekä käyttöä. Suomessa on kehitteillä kansallinen terveysarkisto (KanTa), joka on yhteinen nimitys terveydenhuollon valtakunnallisille tietojärjestelmäpalveluille. KanTa -palveluun liittyminen edellyttää potilastietojen kirjaamista systemaattisesti hoitotyön prosessiin pohjautuen ja käyttämällä hoitotyön FinCC -luokituksia. Tämän kehittämisprojektin tarkoituksena oli tukea hoitotyön systemaattisen kirjaamisen käyttöönottoa Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin psykiatrian tulosalueella. Tavoitteena oli kehittää systemaattisen kirjaamisen koulutusmalli. Hankkeen pilottiryhmänä olivat psykiatrian tulosalueen Uudenkaupungin yksiköt. Kehittämisprojektin tuloksena saatiin systemaattisen kirjaamisen koulutusmalli, jonka avulla käyttöönotto toteutettiin koko Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin psykiatrian tulosalueen osastoille ja poliklinikoille. Käyttöönoton jälkeen yksiköitä tuettiin rakenteisten kirjaamiskäytäntöjen noudattamisessa ja pyrittiin löytämään yhtenäisiä käytäntöjä yksiköiden välille. Kuuden kuukauden jälkeen käyttöönotosta kirjaamisen taso Uudenkaupungin yksiköiden (6) osalta (n=24) arvioitiin ja tulokset osoittivat kirjaamisen olevan tyydyttävällä (ka. 7,29) tasolla kirjaamisen arviointilomakkeen asteikolla 0-10 arvioituna. Kehittämisehdotukset kohdentuivat kirjaamisen tason ylläpitämiseen, sen kehittymiseen kiitettävälle tasolle ja taustaorganisaation vahvistamisen tarpeeseen. Kirjaamisen tason ylläpitäminen varmistetaan käyttötuen antamisella. Hoitotyön systemaattisen kirjaamisen kehittymistä kiitettävälle tasolle tuetaan lisäkoulutuksilla ja yksiköiden yhtenäisiä kirjaamiskäytäntöjä vahvistaen. Taustaorganisaatiota kehitetään tämän projektin jälkeen puolen vuoden lisäprojektissa, jonka tarkoituksena on uudistaa psykiatrian tulosalueen tietohallinnon koordinointia