Rakenteinen kirjaaminen päiväkirurgiassa : kirjaamismalleja hoitotyöhön

Päiväkirurgiassa tehtävien toimenpiteiden määrä kasvaa jatkuvasti. Päiväkirurginen hoitotyö on nopeatempoista ja vaatii hoitajilta monipuolista ammattitaitoa, kykyä tehdä päätöksiä ja huolehtia potilasturvallisuudesta. Potilaan hoidon jatkuvuuteen ja tietojen saumattomaan kulkemiseen eri organisaatioiden välillä tarvitaan yhtenäisesti rakentuva sähköinen potilaskertomus. Maassamme käytetään hoitotietojen systemaattiseen rakenteiseen kirjaamiseen Suomalaista hoitotyön luokitusta FinCC:tä (Liljamo, Kaakinen & Ensio 2008). Käytän työssäni systemaattisesta rakenteisesta kirjaamisesta termiä rakenteinen kirjaaminen. Opinnäytetyöni tarkoituksena oli tehdä systemaattisen rakenteisen kirjaamisen kirjaamismalleja päiväkirurgisen potilaan hoitotyöhön. Toteutin opinnäytetyön yhteistyössä Pieksämäen sairaalan kirurgisen yksikön kanssa. Yksikkö on siirtymässä rakenteiseen kirjaamiseen ja näillä kirjaamismalleilla pyrittiin helpottamaan työntekijöitä siirtymistä rakenteiseen kirjaamiseen. Kirjaamismalleja pidettiin toimivina, työelämälähtöisinä ja niiden katsottiin helpottavan rakenteiseen kirjaamiseen siirtymisessä. Työntekijät kokivat, että nämä mallit antavat heille uskoa rakenteisen kirjaamisen oppimiseen. Tulevaisuuden tutkimusaiheita tulevat olemaan rakenteisen kirjaamisen käyttö ja rakenteisen kirjaamisen mahdolliset muutostarpeet. Etenkin päiväkirurgiset yksiköt, päivystysyksiköt tai tehohoidon yksiköt kaipaavat heille paremmin sopivaa kirjaamispohjaa selkeyttämään hoitotyön kirjaamista.Päivi Tuunanen. The structured documentation in day surgical treatment – models of documentation of treatment for the day surgical department. Pieksämäki Autumm 2011, p. 41, 3 appendices. Diaconia University of Applied Sciences. Degree Programme in Nursing. Degree: Barchelor of Nursing. Part of a day surgical treatment increase constantly. In day surgical treatment they have a fast speed and it demands many-sided skills from nurses, ability to do decisions on their own and take care of the security of the patient. Because of the continuation of patient’s nursing and seamless transferring of knowledges is demanding coherented building structure. For this purpose has been developing a structured model of documentation, Finnish Care Classification. The purpose of my thesis was produce models of systematic structured documentation about a nursing in the day surgical treatment. The day surgical department is changing over structured documentation and with this model of documentation was aimed of make easier to change to structured documentation for nurses. They thought, that these models of documentation were workable, they were based on working life and they thought, that these models will make it easier to change over structured documentation. Interesting subjects of study in the future will be using of structured documentation and if there is any needs to make changes in it. Especially day surgical departments, emergency duty departments and departments of intensive care need models of documentation which fit them better and which clarify documentation of nursing. Keywords: day surgery, patient document, structured documentation, FinCC, documentation of nursing, documentatio