Vaaratapahtumien jälkipuinti hoitohenkilökunnan näkökulmasta

Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata vaaratapahtumien jälkipuintia hoitohenkilökunnan näkökulmasta, sekä selvittää kuinka tärkeätä vaaratapahtumien jälkipuinti on. Tavoitteena oli kehittää ja edistää jälkipuintia ja potilasturvallisuutta. Tutkimuksen tuottamalla tiedolla voidaan parantaa potilasturvallisuutta ja vähentää työssä tapahtuvia turvallisuusriskejä. Tutkimus on luonteeltaan laadullinen eli kvalitatiivinen ja tutkimuksessa käytettiin aineiston keruumenetelmänä avoimia kysymyksiä sisältävää kyselylomaketta. Tutkimus on tehty erikoissairaanhoidon alueella. Aineiston keruu on toteutettu kesäkuussa 2010. Tutkimukseen osallistui yhteensä 15 sairaanhoitajaa. Aineisto analysoitiin sisällönanalyysin avulla. Tutkimustulosten mukaan hoitajien kokemat vaaratapahtumat ovat hyvin erilaisia ja suurin osa vaaratapahtumista on sattunut lääkehoidossa ja infuusioiden annossa. Myös päällekarkauksia on ollut muutama, sekä erilaisia neulanpistoja ja veitsen-viiltoja. Tuloksissa ilmeni, että ohjeet ovat puutteellisia, miten toimia, jos on ollut vaaratapahtuma. Hoitajat haluaisivat, että ohjeita parannettaisiin ja selkeytettäisiin, jos sellaiset on osastolla. Tuloksista kävi ilmi, että jälkipuinnin myötä työtur-vallisuus on parantunut. On esimerkiksi saatu hälyttimet osastolle, jos tulee uh-kaava tilanne. Myös työilmapiiristä on tullut avoimempi ja vaaratapahtumatilanteet uskalletaan ottaa paremmin esille. Jälkipuinti on myös mahdollistanut sen, että työskentelytapoihin on tullut muutoksia, ja tarkkaavaisuutta on lisätty lääkkeiden jaon yhteydessä. Toimintaan on tullut niin sanottu kaksoistarkastus.The purpose of this bachelor’s thesis was to describe the process of debriefing of hazardous situations from the staff’s point of view. A further purpose was to find out how important this process is and to develop and promote the debriefing proc-ess and patient safety. With the help of the research results the patient safety can be improved and the risk factors in nursing can be reduced. The research is qualitative and the material was gathered with a questionnaire, which had open ended questions. The study has been carried out in special health care. The data were collected in June 2010 and the study was participated by 15 nurses. The material was analysed with content analysis. The results indicate that the nurses have experienced very different kinds of haz-ardous situations. These situations are dealt with and debriefed during ward meet-ings and at the same time when giving the reports. Debriefing has helped in pro-moting the safety at work. Alarm systems have been developed. According to the results the patient safety could be promoted by having more training for nurses and by developing the working methods