Toiminnan kehittäminen muutosjohtamisen avulla : Kirjaamisen yhdenmukaistaminen ja mallintaminen Kainuun keskussairaalan osastolla 8

Laki sosiaali- ja terveyshuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (159/2007) astui voimaan 1.7.2007. Kaikissa sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköissä pitäisi olla rakenteinen kirjaaminen 1.4.2011. Kainuun keskussairaalan osastolla 8 rakenteinen kirjaaminen on ollut käytössä vuoden 2008 alusta. Kirjaamisen yhdenmukaistaminen on koettu tarpeelliseksi. Tämän opinnäytetyön osana tehdyn kehittämisprojektin tarkoituksena oli yhdenmukaistaa kirjaamista niin, että hiljainen raportointi onnistuu potilasturvallisuuden säilyessä. Tavoitteena oli yhdenmukaistaa toimintoluokituksen käyttöä ja mallintaa rakenteinen kirjaaminen Kainuun keskussairaalan osastolla 8. Kehittämisprojekti toteutettiin mukaillen toimintatutkimusta ja Mattilan muutoksen johtamisen vaiheita. Projektissa arvioitiin hoitajien toimintoluokitusten mukaisia kirjaamisia kaksi kertaa. Yhdenmukaistamiseksi toimintoluokituksen komponentit auki purettiin opintopiireissä. Lisäksi vertaisarvioinnissa parit arvioivat toistensa kirjaamisia. Kehittämisprojektin tuotoksena syntynyt mallinnus ohjaa tärkeiden asioiden kirjaamiset oikean komponentin alle. Mallinnusta voidaan käyttää hyväksi uusien työntekijöiden perehdyttämisessä rakenteiseen kirjaamiseen. Lisäksi yksiköissä, joissa rakenteista kirjaamista aloitetaan, mallinnus voi toimia apuvälineenä. Kehittämisprojektin lopussa Kainuun keskussairaalassa osastolla 8 siirryttiin aamu- ja iltavuoron vaihtuessa hiljaiseen raportointiin. Kirjaamiset ovat tarkentuneet ja yhdenmukaistuneet. Hiljaisen raportoinnin aikana ei ole tullut esille raportointia koskevia haittatapahtumia.The act on Electronic Processing of Client Information in Social Welfare and Health Care (159/ 2007) entered into force on 1 July 2007. All units in social welfare and health care have to use structured documentation by 1 April 2011. Structured nursing documentation has been in use on ward 8 at Kainuu Central Hospital since January 2008. However, it has been noticed that components used in structured nursing documentation need to be standardised. The purpose of this thesis, which was also a development project, was to standardize nursing documentation so that silent reporting could be implemented without risking patient safety. The aim was to standardize the use of the nursing intervention classification and to compile a model for structured documentation on ward 8 at Kainuu Central Hospital. The thesis was carried out in line with action research and stages of change management as defined by Mattila. The use of the nursing intervention classification were analysed twice. The components of the nursing intervention classification were discussed in study circles. Furthermore, four pairs assessed each other’s documentation through peer review. The new modelling helps nurses to write important issues under correct components. The modelling can be used in orientation of new employees to structured nursing documentation. The modelling can also be implemented in work units when structured documentation is being introduced. In the end of this project silent reporting was introduced at the change of morning and evening shifts on ward 8 at Kainuu Central Hospital. Documentation has become more exact and uniform. No adverse events related to reporting have occurred since silent reporting was introduced