Kirjaamisen kehittämisprojekti Jorvin terveyskeskuksen osasto 1:llä

Suomessa on käynnistynyt kansallisen systemaattisen hoitotyön kirjaamisen hanke. Hanke jaettiin kolmeen vaiheeseen. Ensimmäinen vaihe oli valtakunnallinen hoitotyön sähköisen dokumentoinnin kehittämishanke (HoiDok) 2005 – 2008. Toinen vaihe oli kansallisesti yhtenäinen hoitotyön tiedot -hanke (HoiData) 2007 – 2009. Kolmannen vaiheen lopussa vuonna 2011 kanta-arkisto otetaan käyttöön. HoiData- hankkeen työtä jatketaan eNNI-hankkeella. Espoon sairaaloilla oli hoitotyön kirjaamisen kehittämishanke, jossa Laurea-ammattikorkeakoulu oli mukana. Tämä hanke toimi eNNI-hankeen ohjauksessa. Hankkeen tarkoituksena oli työyhteisöjen osaamisen kehittäminen rakenteisessa kirjaamisessa sekä niiden oman toiminnan muuttaminen hoitotyön kirjaamisessa. Hanke aloitettiin vuoden 2008 syyskuussa ja kesti vuoden 2009 loppuun. Hankkeessa oli mukana kuusi vuodeosastoa ja kotisairaala. Tässä raportissa kuvataan Jorvin sairaalan terveyskeskuksen osasto 1:n kehittämistoimintaa. Työryhmässä oli jäseninä osaston henkilökuntaa sekä sairaanhoidon opiskelijoita. Kehittämiskohteeksi valittiin ”Hoidon tarpeen määrittely ja sen kirjaaminen potilaan tulovaiheessa”. Kehittämistoiminnan teoreettisena tietopohjana oli kansallinen hoitotyön kirjaamismalli(Finnish Care Classification) (Tanttu 2009), potilasasiakirjaan liittyvät lait sekä kehittämiskohteeseen liittyvät teoriat. Kehittämistoimintaprosessi toteutettiin juurruttamismenetelmän mukaisesti. Kehittämistoiminnan aikana pidetyt koulutustilaisuudet antoivat tukea ja ohjausta toiminnalle. Hoitotyöyksikössä osastonhoitaja johti kehittämistoimintaa. Työryhmä tuki oman yksikön kehittämistoimintaa, välitti tietoa sekä antoi työyhteisölle ohjausta. Opiskelijat antoivat ke-hittämistoiminnalle teoreettista tukea. Kehittämistoiminnan lopputuloksena oli kehittynyt hoitotyön tarpeen määrittämisen potilaan tulovaiheen kirjaamisen toimintatapa. Kehittämistoiminnan arvioinnissa arvioitiin työryhmän toimintaa ja uuden toimintatavan vaikutusta osaston hoitotyöhön. Potilaan hoitotyön kirjaamisen kehittämistoiminta jatkuu edelleen hoitotyöyksikössä juurruttamisen pohjalta.The report of the documentation development project in Jorvi health center ward 1 A national systematical recording of nursing project has started in Finland. The project was divided into three stages: The first stage was the developing project of electronic documentation of national nursing (HoiDok) 2005 – 2008. The second stage was the national unifying of the nursing information project. At the end of the third stage in 2011, the base archive will be put into use. The work of HoiData project is continued in the eNNI project. Hospitals in Espoo and Laurea University of applied sciences have carried out a joint project through eNNI project. This project was under the supervision of eNNI project. The purpose of the project was to develop the work community’s know-how in structured recording and change their operations in nursing recording. The project started in September 2008 and it ended at the end of 2009. Six bed wards and a home hospital participated in the project. This report represents the developing work of the ward personnel 1 in the health center of Jorvi hospital. There were personnel from the ward and nursing students in the work group. “Specification of need of treatment and its recording at patient’s arrival stage” was selected as the development target. The theoretical information base of the project of the developing work was Finnish Care Clas-sification (Tanttu 2009), laws of patient documentation and theories of the development target. The development work process was executed in accordance with the dissemination method. The training occasions carried out during the development work gave support and guidance. The head nurse led the development work at the nursing unit. The work group supported the development work of its own unit, forwarded information and provided guidance to the working community. The students supplied theoretical support to development work. The result of the development work was an advanced model of specification document for treatment and its recording at patient’s arrival stage. When evaluating the development work the operations of work group and the influence of new methods within nursing were estimated. The development work of recording of patient’s treatment is still continuing at the care unit based on dissemination