Potilaslähtöisen hoidon ja kuntoutuksen suunnittelun kirjaamisen kehittäminen Espoon sairaalan osasto 2 D:n kanssa

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli kehittää potilaslähtöisen hoidon ja kuntoutuksen suunnittelun kirjaamista Espoon sairaalan osasto 2 D:llä. Opinnäytetyö toteutettiin Lohjan Laurean ammattikorkeakoulun ja Espoon sairaalan osasto 2 D:n kanssa yhteistyönä. Työyhteisöstä kaksi sairaanhoitajaa ja kaksi hoitotyönopiskelijaa Laureasta muodostivat työryhmän, jonka tarkoituksena oli tukea työyhteisöä kehittämistyössä. Opinnäytetyö kuuluu Espoon kirjaamisen kehittämisprojektiin, jossa mukana on kuusi vuodeosastoa ja kotisairaala. Projektin tarkoituksena on kehittää rakenteisen kirjaamisen osaamista työyhteisössä sekä heidän toiminnan muuttaminen hoitotyön kirjaamisessa. Espoon kirjaamisen kehittämisprojektia ohjaa valtakunnallinen eNNi-hanke. Hankken tavoitteena on tuottaa hoitotyön kirjaamisesta uutta tietoa ja osaamista sekä viedä ne käytäntöön. Hanke toteutetaan yhteistyössä ammattikorkeakoulujen hoitotyön opiskelijoiden sekä opettajien ja terveydenhuollon organisaatioiden kanssa. Kehittämistyön menetelmänä käytettiin juurruttamista. Juurruttaminen on yhteisöllinen oppimisprosessi, joka etenee tiedonkäsittelyn vaiheiden mukaisesti. Nykytilanne kartoitettiin haastattelun avulla. Hiljainen tieto tuotiin näkyväksi ja uusinta teoreettista tietoa hyödyntäen muodostettiin uusi toimintamalli juurtumaan osaksi työyhteisön päivittäistä tapaa toimia. Juurruttamisen menetelmän avulla pyrimme sitouttamaan koko työyhteisön mukaan kehittämään osaston toimintaa rakenteellisen kirjaamisen osalta. Oppimisprosessin tuloksena syntyi uusi toimintatapa potilaslähtöisen hoidon ja kuntoutuksen suunnittelun kirjaamisesta. Toimintatapa sisältää potilaslähtöisen hoidon ja kuntoutuksen ja edellyttää potilaan sitoutumista/sitouttamista hoitoonsa. Päivittäinen hoitotyön kirjaaminen on potilaslähtöistä ja arvioivaa ja on osa tulevaisuudessa toteutuvaa sähköistä hoitotyön rakenteista kirjaamista kansallisen mallin mukaan. Työyhteisö arvioi kehittämistoimintaa, työryhmän työskentelyä ja uutta toimintatapaa. Vastauksista tuli esille, että tarvitaan vielä harjoitusta ja aikaa kirjaamisen sujuvuudelle. Työyhteisö jatkaa kehittämistyötä sitouttamalla henkilökuntaa kirjaamisen kehittämiseen, jonka tulisi olla arvioivaa, kuvailevaa ja potilaslähtöistä. Tätä kehittämistyötä toteutetaan osastokokousten, case esimerkkien avulla ja avoimella keskustelulla.Developing ways of documentation the planning of patient-centered care and rehabilitation in Espoo hospital in co-operation with Espoo Hospital ward D 2 The aim of this study was to develop ways of documentation the planning of patient-centered care and rehabilitation in Espoo hospital ward 2 D. The study is part of Espoo’s development of documentation, which is in turn part of the nationwide Enni project. The project was carried out in co-operation with Laurea Lohja and Espoo hospital ward 2 D. Two nurses from the working community and two student nurses from Laurea formed a team. Their aim was to support the work community in the development work. The development method used was dissemination. Dissemination is a communal learning process that proceeds with information transformation. The present situation was surveyed with an interview. Tacit knowledge was derived and the latest theoretical knowledge was used to form a new operating process to instill as part of the daily way of working. With the help of dissemination we aim to commit the whole work community to develop the ward regarding structural documentation. The learning process led to a new practice. As a result of the teams work, new suggested activities emerged documentation in patientcentered care and rehabilitation process. In the new practice the objectives are determined by the multiprofessional team and the patient. The new development plan demands that the patient is committed/commits to his/her treatment. The new practice is part of a new approach to electronic documentation in nursing according to national standards in the future. The work community evaluated the development process, how the team worked and the new practice. It emerged that more training and time to master the documentation are needed to ensure efficiency. The working community continues developing the method through committing staff to develop documentation, which should be evaluative, descriptive and patient-centered. This development work will be carried out in ward meetings, with the help of example cases and through open discussion