Cryptococcosis in renal transplant recipients

Introdução: A criptococose e a terceira causa de infeccao fungica invasiva nos pacientes submetidos a transplante renal, apresentando alta mortalidade. Objetivo: Descrever as caracteristicas epidemiologicas, clinicas e diagnostica, assim como os fatores prognosticos e o impacto da anfotericina B sobre a funcao do enxerto da criptococose em pacientes submetidos a transplante renal. Metodos: Foi utilizada ficha clinica padrao, com mais de 250 variaveis, para avaliar todos os casos de criptococose acompanhados nos hospitais do complexo UNIFESP/EPM durante o periodo de janeiro de 1995 a janeiro de 2007. Resultados: Um total de 40 casos de criptococose foi identificado entre 4.727 transplantes renais, sendo 67,5 por cento do genero masculino. Desses, 37,5 por cento apresentaram rejeicao do enxerto previa a micose e 30 por cento dos casos eram portadores de hepatite C. A criptococose ocorreu com media de 4,5 anos apos o transplante renal, sendo que em 77,5 por cento dos casos ocorreu apos um ano do transplante. O antigeno criptococico teve alta sensibilidade, mas, correlacao limitada com a evolucao clinica frente ao tratamento. Os comprometimentos mais frequentes foram: do sistema nervoso central (75 por cento), pulmonar (30 por cento), cutaneo (30 por cento) e doenca disseminada (40 por cento). Dos 40 pacientes, 97,5 por cento foram tratados, sendo a anfotericina B utilizada em 89,7 por cento dos casos. A diminuicao da imunossupressao durante o tratamento foi realizado em 57,9 por cento dos casos. Apenas 41,4 por cento apresentaram resposta terapeutica favoravel em duas semanas. A mortalidade de 90 dias ocorreu em 29,4 por cento dos individuos, sendo maior no comprometimento disseminado. Os fatores prognosticos encontrados foram: sonolencia na admissao; hipoglicorraquia e tinta da China positiva no liquor inicial e resposta desfavoravel ao tratamento com duas semanas. A anfotericina B desoxicolato causou nefrotoxicidade em 97,1 por cento dos casos, sendo grave em 45,5 por cento. Observou-se a perda do enxerto em 12,1 por cento dos pacientes que utilizaram essa medicacao. A perda do enxerto em 30 dias foi significantemente mais frequente nos pacientes com idade superior a 50 anos; nos com creatinina basal ou do diagnostico elevada e nos pacientes que apresentavam causas adicionais para a nefrotoxicidade. Conclusoes: A criptococose se mantem como uma complicacao importante nos pacientes submetidos a transplante renal, com uma apresentacao tardia no periodo pos-transplante e alta mortalidade. A anfotericina B desoxicolato mostrou alta nefrotoxicidade nessa populacao, associada a significante taxa de perda do enxertoIntroduction: Cryptococcosis, which is the third cause of invasive fungal infections in renal transplant recipients, is an important life-threatening opportunistic infection. Objective: Describe the epidemiological, clinical and diagnostic features of cryptococcosis in renal transplant recipients, as well as the outcome, predictors of mortality and the amphotericin B impact on renal graft function. Methods: Cases of cryptococcosis among renal transplant recipients were identified in UNIFESP/EPM hospitals from January 1995 through January 2007. Results: Forty renal transplant recipients were diagnosed with cryptococcosis among 4,727 consecutive transplant recipients, being 67.5% male. 37.5% out of 40 patients had graft rejection preceding the infection and 30% had hepatitis C. Cryptococcosis occurred a mean of 4.5 years after transplantation; 77,5% of the infections developed more than 1 year after transplantation. The cryptococcal antigen had a high sensibility, although a limited clinical correlation during treatment. Cryptococcus neoformans was isolated in 22 patients and in 1 patient, Cryptococcus gattii infection was documented. Central nervous system involvement occurred in 75% of the cases, pulmonary and cutaneous involvement in 30% each and disseminated infection was observed in 40% of the patients. Regarding treatment, 97.5% of cases received antifungal therapy, whose primary therapy comprised amphotericin B in 89.7%. Primary Immunosuppression was reduced in 57.9% of cases during the infection and the outcome was favorable in 41.4% within 2 weeks. Mortality rate at 90 days was 29.4% and it was higher in disseminated cryptococcosis. Drowsiness on admission; low glucose and positive India ink in the initial cerebrospinal fluid and unfavorable outcome within 2 weeks were a significant predictor of death in these patients. In 45.5% of cases, the baseline serum creatinine level increased more than 50% during amphotericin B therapy and 12.1% had graft loss. The graft loss within 30 days was significantly more likely to occur in patient older than 50; in those with higher baseline and diagnostic serum creatinine levels and in patients who had an additional factor for nephrotoxicity. Conclusion: Cryptococcosis remains a relevant late-onset complication in renal transplant recipients, which describes high mortality rate. Amphotericin B deoxycholate had a negative influence on graft function, with a significant high graft loss rate.Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).BV UNIFESP: Teses e dissertaçõe