Evalution of nursing notes on the records of a university hospital

Este estudo teve por objetivos: identificar aspectos quantitativos e qualitativos das anotacoes de enfermagem nos prontuarios de pacientes internados em um hospital universitario; verificar as anotacoes de enfermagem nos prontuarios de pacientes comparando os registros da unidade de treinamento admissional com as de outras unidades de internacao; e avaliar estes dados confrontando-os com o principio orientador do padrao do nivel 1 do Manual Brasileiro de Acreditacao Hospitalar (MBAH) estabelecido para a enfermagem. A pesquisa foi do tipo descritiva e retrospectiva, com abordagem quantitativa. A amostra foi composta por 130 prontuarios de pacientes com saidas (altas e obitos) no mes de junho de 2002 em um hospital universitario da cidade de São Paulo. Apos a aprovacao do projeto de pesquisa pelo Comite de Etica em Pesquisa dessa instituicao, a coleta de dados foi realizada utilizando-se um roteiro que contemplou criterios para avaliacao de aspectos quantitativos e qualitativos das anotacoes de enfermagem. Verificou-se nos prontuarios analisados que as atividades relacionadas a execucao da prescricao medica como terapeutica medicamentosa assim como o controle de sinais vitais e outros controles foram registradas na forma completa na maior parte dos prontuarios avaliados (96,2 por cento, 72,6 por cento e 67,7 por cento, respectivamente). As anotacoes dos procedimentos que exigem observacao e detalhamento das acoes realizadas pela equipe de enfermagem e que independem da prescricao medica alcancaram valores inferiores a 40 por cento. As anotacoes, apesar de adequadas quanto a forma, revelaram-se incompletas em relacao aos conteudos analisados. A identificacao da executora da atividade, um dos itens de observacao do MBAH e exigencia legal do COFEN, estava presente na forma completa em valores inferiores a 30 por cento, impossibilitando a identificacao formal da executora da atividade. O desempenho da equipe de enfermagem da unidade de treinamento foi superior ao das outras unidades apenas em relacao aos registros de saida - alta (p-valor = 0,001). No confronto dos dados com o principio orientador do Nivel 1 do MBAH, verificou-se que os itens relacionados aos controles dos pacientes e a legibilidade das anotacoes foram os unicos que apresentaram valores superiores a 90 por cento. As principais conclusoes foram: as atividades de enfermagem realizadas nesta instituicao estavam voltadas, ainda_ (AU)BV UNIFESP: Teses e dissertaçõe