Operative Therapie des Rektumkarzinoms: Vergleich des offenen und des laparoskopischen Operationszugangs auf Grundlage von bevölkerungsbezogenen Krebsregisterdaten

Hintergrund: Die Anwendung des offenen Zugangs stellte viele Jahre lang den Goldstandard dar und auch heutzutage bevorzugen noch viele Chirurgen den konventionellen Operationszugang. Die kürzlich veröffentlichte randomisierte COLOR II Studie bewies die onkologische Sicherheit der Laparoskopie und immer mehr Patienten mit Rektumkarzinom werden weltweit laparoskopisch operiert. Doch aktuell existiert keine hochwertige retrospektive Arbeit, die das Langzeitüberleben von Patienten mit Rektumkarzinomen nach offener und laparoskopischer Operation vergleicht. Methoden: Primärer Endpunkt der vorliegenden Arbeit ist der Überlebenszeitvergleich zwischen laparoskopisch und offen operierten Patienten mit einem nicht-metastasierten Rektumkarzinom. Hierfür werden Gesamtüberlebensraten, lokal- und gesamtrezidivfreie Überlebenszeit sowie relative Überlebensraten im Zeitraum bis fünf Jahre nach der Operation gegenübergestellt. Als sekundäre Endpunkte werden die perioperative Mortalität und die zwei Qualitätsindikatoren Residualtumor-Status und Anzahl entnommener Lymphknoten betrachtet. Als Grundlage dient das Register des Tumorzentrums Regensburg, welches Tumordaten für die gesamte Region Oberpfalz mit 1,1 Millionen Einwohnern sammelt. Eingeschlossen wurden alle primären rektalen Adenokarzinome mit Stadium I-III, welche zwischen 2004 und 2013 reseziert wurden. Für die statistische Auswertung wurden das Kaplan-Meier-Verfahren, relative Überlebensmodelle, multivariable Cox-Regression sowie eine Sensitivitätsanalyse zur Quantifizierung von Selektionsbias verwendet. Ergebnisse: Das Auswertekollektiv umfasst 1507 Patienten mit einem medianen follow-up von 7,1 Jahren. Die mittlere Laparoskopierate beträgt 28,4% und nimmt im betrachteten Zeitraum zu. Patienten mit Karzinomen im oberen und mittleren Rektumdrittel, jüngere Patienten und Patienten, welche an spezialisierten Darmkrebszentren behandelt werden, werden eher laparoskopisch operiert. Auch bei Rektumresektionen unter Sphinktererhalt wird häufiger das minimalinvasive Verfahren angewendet. Bei beiden Operationszugängen wird die Empfehlung, 12 oder mehr Lymphknoten zu entnehmen, in etwa gleich häufig eingehalten. Ein tumorfreier Resektionsrand wird signifikant häufiger bei laparoskopisch operierten Patienten erreicht (p = 0,04). Die laparoskopische Gruppe weist ein niedrigeres Risiko auf, innerhalb von 90 Tagen zu versterben; dieser Vorteil ist in der multivariablen logistischen Regression jedoch nicht mehr signifikant (OR = 0,59; KI: 0,30 – 1,06). Bezüglich des Langzeitüberlebens zeigt die laparoskopische Gruppe im Vergleich zu den offenen Pendants in den Kaplan-Meier-Analysen signifikant höhere Raten beim Gesamt-, Lokal- und Gesamtrezidivfreien Überleben sowie beim Relativen Überleben. Die 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate beträgt 80,4% in der laparoskopischen und 68,6% in der offenen Gruppe (p < 0,001). Beim Lokalrezidivfreien Überleben bleibt dieser Vorteil in der multivariablen Cox-Regression nach Adjustierung für relevante Kovariablen signifikant (HR: 0,70; KI: 0,52 – 0,92). Die Sensitivitätsanalyse zeigt, dass durch unvermeidliche Ausschlüsse kein Selektionsbias zu beobachten ist. Schlussfolgerung: Die Ergebnisse der vorliegenden Studie weisen die Laparoskopie als onkologisch sicheres Verfahren zur Therapie des Rektumkarzinoms aus, das eine geeignete Alternative zum offenen Vorgehen auch außerhalb von randomisierten Studien darstellt. Es werden jedoch in Zukunft weitere bevölkerungsbezogene Studien zum Thema benötigt, um möglicherweise vorhandene lokale und temporäre Störgrößen durch das Gesetz der großen Zahl auszutarieren