(Im)possibilities of implementing an unified health services management in the Brazilian National Health System (SUS) in a large municipality: the case of São Paulo city, Brazil

A construção da direção única na saúde constitui-se um desafio para a gestão local do SUS, particularmente para municípios de grande porte. Este artigo analisou o processo de implementação do SUS no município de São Paulo, visando identificar estratégias para viabilizar uma direção única, no período de 2001 a 2008. Com base em um estudo de caso, foram utilizados dados obtidos de informantes privilegiados da gestão e de documentos de gestão. O conceito de integração sanitária foi utilizado como categoria analítica. Foram analisados movimentos e estratégias dos atores institucionais envolvidos diretamente na gestão do SUS, os gestores municipal e estadual. Observaram-se avanços institucionais como a municipalização das unidades básicas de saúde estaduais e a habilitação do município na gestão plena do sistema municipal. Apesar dessa condição de gestão e da identidade político-partidária entre os governos municipal e estadual desde 2005, constatou-se a coexistência de dois subsistemas públicos de saúde pouco integrados. Um municipal, que concentrava os serviços de atenção básica; outro estadual, que concentrava parte considerável dos serviços de média e alta complexidades. Instrumentos de gestão adotados, como o sistema de regulação, mostraram-se frágeis para superar a falta de integração entre os referidos subsistemas. Como implementar a direção única no SUS implica uma (re)divisão de recursos e poder, discute-se que não bastam normas nem instrumentos de gestão para viabilizá-la. É um desafio estratégico para o SUS implementar processo de negociação, envolvendo os atores institucionais e políticos, visando a pactuação de um projeto político na saúde.The construction of a unified health management is a challenge to the local Brazilian National Health System (SUS) management, especially in large cities. This article analyzed the implementation process of the SUS in the city of São Paulo. Its objective was to identify strategies to implement the unified health management, in the period from 2001 to 2008. The method used was a case study and data collection was based on management documents and interviews. The concept of health services integration was used as analytical category. Movements and strategies of the SUS institutional actors in the city of São Paulo were analyzed. Institutional improvements were observed, like the municipalization of the state healthcare centers and the qualification of São Paulo in the full management of the municipal health system. Despite this SUS management status and the political party identity that has been occurring between state and city governments since 2005, there were two separate public health subsystems with litle integration between them: the municipal one, which concentrated the primary healthcare services, and the state one, concentrating most of the secondary and tertiary health services. The management tools used, such as the regulation system, proved to be fragile to overcome the lack of integration between those health subsystems. As the implementation of a unified health management in SUS implies a (re)division of resources and power, rules and management tools are not enough to make it feasible. Implementing a negotiation process between the institutional and political actors involved in a common political project in health is a strategic challenge