The Role of Laparoscopic Intraoperative Ultrasonography in Patients with Suspected Choledocholithiasis. Doctoral Thesis

Promocijas darbs izstrādāts Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas stacionārā “Gaiļezers” Vispārējās un neatliekamās ķirurģijas klīnikā. Aizstāvēšana: 2020. gada 1. jūlijā plkst. 13.00 Rīgas Stradiņa universitātes Klīniskās medicīnas promocijas padomes atklātā sēdē Rīgā, Dzirciema ielā 16, Hipokrāta auditorijā.Holelitiāze jeb žultsakmeņu slimība ir viena no biežākajām slimībām Eiropā, kam nepieciešama ķirurģiska ārstēšana. Holelitiāzes prevelence Latvijā un Eiropā ir augsta. Tā pieaug līdz ar iedzīvotāju demogrāfiskās struktūras izmaiņām, galvenokārt liela vecu cilvēku īpatsvara dēļ dominējoši sieviešu dzimumam, kā arī asociējas ar rietumniecisku diētu un dzīvesveidu. Statistikas dati liecina, ka Eiropas populācijā vidēji ir 5,9–21,9 % pacientu ar žultsakmeņu slimību (Aerts and Penninckx, 2003) un 11–21 % ir sastopami konkrementi žultsvados jeb holedoholitiāze operācijas laikā (Costi et al., 2014). Holedoholitiāze ir viena no biežākajām žultsakmeņu slimības komplikācijām, kas var radīt biliāru obstrukciju un žults atteces traucējumus. Parasti tā manifestējas ar biliāru pankreatītu un ascendējošu biliāru infekciju, bieži vien attīstoties arī mehāniskai dzeltei, ko klīniski definē kā holangītu. Visos šajos gadījumos ir augsts sepses un multiorgānu disfunkcijas risks. Bieži ir nepieciešama intensīvās terapijas speciālistu līdzdalība un nepieciešamība ārstēties intensīvās terapijas nodaļā, pielietojot dārgas un laikietilpīgas diagnostikas un ārstēšanas metodes. Šādu pacientu aprūpē nereti tiek iesaistīti ne tikai ķirurgi, bet arī radiologi, invazīvie radiologi, invazīvās endoskopijas speciālisti, gastroenterologi un intensīvās terapijas speciālisti. Kopējās ārstēšanas izmaksas ir lielas, ārstēšana ir ilgstoša un saistīta ar augstu letalitāti. Holedoholitiāzes attēldiagnostikas zelta standarts pirms operācijas ir magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija (MRHPG), kaut gan pētījumos ir pierādīts, ka intraoperatīvā atradne 15–20 % gadījumu nesakrīt ar preoperatīvi MRHPG sniegtajiem datiem (Costi et al., 2014). Tā var nebūt pietiekami informatīva gadījumos, kad konkrementi kopējā žultsvadā ir mazāki par 5 mm (Costi et al., 2014), kā arī neapšaubāms ir fakts, ka MRHPG pielietojums ir ierobežots akūtās plūsmas slimniekiem. Iepriekš minētais liek meklēt jaunus risinājumus efektīvākai holedoholitiāzes diagnostikai. Apzinoties mūsdienās pieejamo plašo holedoholitiāzes diagnostikas un ārstēšanas metožu spektru, joprojām bez skaidri definētas atbildes paliek jautājumi: kā lētāk un precīzāk diagnosticēt holedoholitiāzi un kāda efektīvākā ārstēšanas metode būtu jāizvēlas? Attīstoties dažādām attēldiagnostikas metodēm, endoskopijai un laparoskopiskajai ķirurģijai, holedoholitiāzes pacientu aprūpes modelis pēdējo 30 gadu laikā ir ļoti mainījies. Laparoskopiskas holecistektomijas laikā žultsceļu izmeklēšana, kontrolējot holedoholitiāzi, praksē netiek veikta visiem pacientiem. Vadlīnijās šāda taktika ir rekomendēta pacientiem ar zemu holedoholitiāzes risku, kā arī pacientiem pēc preoperatīvas endoskopiskas papilotomijas un žultsceļu sanācijas (Costi et al., 2014). Šī taktika var būt izvēlēta arī pacientiem ar MRHPG nediagnosticētu holedoholitiāzi. Savukārt endoskopiska retrogrāda holangiopankreatogrāfija (ERHP) ar endoskopisku papilotomiju (EP) mūsdienās ir izmantojama tikai kā ārstnieciska procedūra pacientiem ar pierādītu holedoholitiāzi, jo 9,8 % pacientu ERHP ir saistīta ar potenciāli dzīvību apdraudošām komplikācijām – pēc-ERHP pankreatītu, asiņošanu no papilotomijas vietas vai 12-pirkstu zarnas perforāciju uz retroperitoneālo telpu (Freeman et al., 1996). Jāatzīmē, ka ERHP izmantošana ir ierobežota arī pacientiem ar biliāru pankreatītu (Laura and Eldon, 2012; Anu and Kapoor, 2012; Sgouros and Bergele, 2006). Rūpīgi izvērtētas endoskopiskas metodes indikācijas un speciālista pieredze ir galvenais, kas nosaka ERHP izmantošanas sekmes, mazākā mērā saistot to ar pacienta vecumu un vispārējo stāvokli (Laura and Eldon, 2012). Arvien biežāk tiek publicēti ziņojumi par vienetapa laparoskopiskas komplicētas žultsakmeņu slimības diagnostikas un ārstēšanas iespējām, operācijas laikā veicot gan holecistektomiju, gan precīzu holedoholitiāzes diagnostiku un nepieciešamības gadījumā arī veicot žultsvadu sanāciju. Pastāv divas galvenās intraoperatīvās žultsceļu attēldiagnostikas metodes – intraoperatīva holangiogrāfija (IOH) un intraoperatīva ultrasonogrāfija (IOUS). Lai gan IOH tiek plaši pielietota, 5,1 % gadījumu tā var būt nepilnvērtīga un 15–20 % gadījumu holedoholitiāzi var nediagnosticēt (Bencini et al., 2014; Costi et al., 2014; Tazuma, 2006). Izpētot literatūras datus, var secināt, ka IOUS ir efektīva un droša, ko arī apliecina mūsu pieredze. IOUS ir ātri veicama, lēta un precīza holedoholitiāzes diagnostikas metode. Operējošam ķirurgam tā sniedz ne vien svarīgu informāciju par žultsvada saturu, bet arī palīdz orientēties netipiskas anatomijas gadījumos, diagnosticējot žultsvadu anatomiskas variācijas un asinsvadu lokalizāciju. Turklāt izmeklējumu iespējams atkārtot jebkurā operācijas etapā. Latvijā IOUS ir uzskatāma par salīdzinoši jaunu un iepriekš nepētītu intraoperatīvu holedoholitiāzes diagnostikas metodi