Chirurgia laparoscopica del surrene: approccio transperitoneale ed approccio retroperitoneale. Due tecnicie a confronto

La surrenalectomia laparoscopica con paziente in decubito laterale è stata per la prima volta descritta da Gagner nel 1992; da allora, questa tecnica è stata standardizzata ed ha rapidamente sostituito la surrenalectomia open per la resezione della maggior parte delle lesioni surrenaliche, fino a guadagnarsi il termine di “gold standard”. Il successo dell’impiego di questa tecnica per la chirurgia surrenalica si basa principalmente su due punti chiave: primo, l’approccio endoscopico permette un’ottima esposizione della loggia surrenalica che per la sua posizione retroperitoneale ha un accesso difficoltoso nella procedura open; secondo, la visione magnificata del laparoscopio risulta particolarmente d’aiuto per la dissezione di una regione così complessa e pericolosa come il retroperitoneo. Inoltre, essendo la surrenalectomia una procedura demolitiva che non necessita di ricostruzione, la tecnica laparoscopica risulta particolarmente utile. Molti studi comparativi hanno sostenuto i vantaggi della chirurgia laparoscopica rispetto a quella open per le resezioni surrenaliche; in particolare, essi consistono in riduzione del dolore post-operatorio, miglior risultato estetico ed aumentata soddisfazione da parte del paziente, riduzione della degenza ospedaliera, più rapida ripresa all’alimentazione ed alla deambulazione, ridotta morbidità (riduzione delle infezioni polmonari, delle complicanze di ferita e tromboemboliche). Nel corso degli anni, sono stati sviluppati molti approcci per la mini-invasivi per la chirurgia surrenalica: laparoscopico transperitoneale (in decubito laterale/supino), retroperioneoscopico, robotico trans-peritoneale (in decubito laterale/supino), robotico retroperitoneale; ciononostante, l’approccio laparoscopico con paziente in decubito laterale oggigiorno resta l’approccio più utilizzato sia per la visione chirurgica “più familiare”, sia per i ben definiti punti di repere anatomici”. Tuttavia, i recenti progressi nella tecnica retroperitoneoscopica hanno portato ad un rinnovato interesse intorno a questo approccio in casi selezionati. Dal primo report di surrenalectomia retroperitoneoscopica del 1994, questa tecnica si è sviluppata e raffinata a tal punto che alcuni Autori, per casi selezionati, la considerano superiore all’approccio transperitoneale con paziente in decubito laterale. Infatti, alcuni centri usano l’approccio retroperitoneale come metodo di prima scelta per la resezione di molte lesioni surrenaliche. L’accesso diretto alla ghiandola surrenalica con minima dissezione dei tessuti circostanti ed i bassi tempi chirurgici e di degenza sono i punti di forza di questa tecnica. Oggigiorno, questa via d’accesso è stata standardizzata e resa popolare da Martin Walz, il quale detiene la più larga serie descritta in letteratura comprendente 560 surrenalectomie eseguite con questo approccio per multipli tipi di patologia surrenalica con lesioni di diametro fino a 10 cm. Nella fase iniziale di sviluppo di questa tecnica, le difficoltà maggiori erano correlate allo scarso spazio di lavoro ed alla difficoltà nell’identificare i tradizionali punti di repere anatomici. Migliorie nella posizione del paziente, nel approccio tecnico alla ghiandola ed il guadagno di familiarità della visione retroperitoneoscopica, oltre che la possibilità di aumentare l’insufflazione di CO2 fino a 30 mmHg con conseguente aumento dello spazio di lavoro chirurgico, hanno reso questa tecnica via via più semplice ed efficace Inoltre, questa tecnica presenta particolare appeal nel caso di paziente precedentemente sottoposti a chirurgia addominale o in caso di surrenalectomia bilterale (in quanto, rispetto alla classica tecnica transperitoneale in decubito laterale, non richiede riposizionamento del paziente). Nel nostro studio, è stata condotta un’analisi retrospettiva di tutti i pazienti sottoposti a surrenalectomia laparoscopica con approccio transperitoneale laterale e retroperitoneoscopica presso la U.O. di Endocrinochirurgia dell’Ospedale Cisanello di Pisa dal Gennaio 2013 al Settembre 2020. I pazienti sono stati divisi in 2 gruppi: Gruppo A (pazienti sottoposti a surrenalectomia retroperitoneoscopica) e Gruppo B (pazienti sottoposti a surrenalectomia laparoscopica transperitoneale laterale). Le caratteristiche cliniche dei pazienti, i dati operatori e post-operatori sono stati analizzati e confrontati usando i test del t-student ed del chi-quadrato. E’ stato considerato significativo un p value < 0.05. Il gruppo A includeva 31 pazienti (8 maschi, 23 femmine), mentre il gruppo B 149 (73 maschi, 76 femmine). L’età media è risultata di 47.3 anni nel gruppo A e di 55.8 anni nel gruppo B. La lateralità delle procedure chirurgiche è così suddivisa: nel gruppo A, 14 surrenalectomie destre e 17 sinistre; nel gruppo B, 78 surrenalectomie destre, 63 sinistre e 8 bilaterali. La patologia più diffusa nel gruppo A è risultata il l’Adenoma di Conn (38.7%), mentre nel gruppo B il Feocromocitoma (29.5%). I due gruppi differivano in modo statisticamente significativo (p = 0.0218) per quanto riguarda le dimensioni medie delle lesioni: nel gruppo A questa è risultata pari a 3.0 cm (1.3 – 6 cm), mentre nel gruppo B pari a 4.9 cm (1.8 – 11 cm). I tempi operatori sono risultati statisticamente inferiori nel gruppo A (73 min) rispetto al gruppo B (103 min) (p = 0.0007). Questa differenza statisticamente significativa è stata mantenuta anche escludendo gli interventi con procedure chirurgiche associate o bilaterali (p = 0.0223) ed escludendo i feocromocitomi ed i carcinomi surrenalici (p = 0.0384). La durata della degenza ospedaliera è risultata significativamente inferiore nel gruppo A (2.5 gg) rispetto al gruppo B (3.3 gg) (p = 0,0097). Tuttavia, pur mantenendosi inferiori i tempi del gruppo A, il potere statistico della differenza si perdeva escludendo gli interventi con procedure chirurgiche associate o bilaterali (p = 0.119) ed escudendo i feocromocitomi ed i carcinomi surrenalici (p = 0.1464). Non è stata osservata una differenza statisticamente significativa in termini di complicanze (p = 0.9806) tra il gruppo A (3.3%) ed il gruppo B (3.4%). Non è stata osservata una differenza statisticamente significativa in termini di conversioni laparotomiche (p = 0.6559) tra il gruppo A (3.2%) ed il gruppo B (5.4%). Concludendo, il nostro studio conferma la tecnica laparoscopica per la chirurgia surrenalica come sicura, efficace e con ottimi risultati in termini di recupero del paziente, indipendentemente dall’approccio usato (transperitoneale o retroperitoneale). Dal punto di vista della casistica, nel gruppo B (pazienti sottoposti a surrenalectomia con approccio transperitoneale in decubito laterale) le dimensioni medie delle lesioni trattate sono risultate statisticamente maggiori; inoltre, anche la percentuale di feocromocitomi è risultata maggiore (29.5% contro 6.5% del gruppo A), in quanto la possibile instabilità emodinamica che può sopraggiungere durante interventi per questa patologia scoraggia il posizionamento prono del paziente, anche in virtù del fatto che la vena surrenalica non viene sezionata come primo step chirurgico. La nostra esperienza conferma i tempi operatori inferiori dell’approccio retroperitoneoscopico rispetto a quello transperitoneale. Questo dato è dovuto sia all’accesso diretto alla loggia surrenalica, sia all’assenza della necessità di mobilizzare organi addominali. Inoltre, considerato che i primi casi rientrano nella fase iniziale della learning curve e che attualmente presso la nostra U.O. la surrenalectomia retroperitoneoscopica è un intervento standardizzato, questa riduzione dei tempi può essere considerata ancora maggiore. In ultimo, sebbene nella nostra casistica non ci siano surrenalectomia bilaterali con approccio posteriore, intuitivamente l’assenza di riposizionamento del paziente può far risparmiare ulteriore tempo operatorio. D’altra parte, per quanto riguarda la durata della degenza post-operatoria, sebbene la media sia risultata inferiore per l’approccio posteriore, una volta esclusi i casi con interventi combinati o surrenalectomia bilaterale, si è persa significatività della differenza dal punto di vista statistico. In termini di complicanze nel nostro studio i due approcci sono risultati sostanzialmente sovrapponibili. In conclusione, non è possibile determinare quale tra questi due approcci, transperitoneale in decubito laterale e retroperitoneale, sia il migliore per la surrenectomia laparoscopica. Entrambi si sono dimostrati fattibili, sicuri ed efficaci nel trattamento delle masse surrenaliche con outcomes per il paziente pressoché identici, sebbene a fronte di tempistiche significativamente ridotte con l’approccio posteriore. Per questo motivo, la scelta tra le due tecniche spetta al chirurgo, sulla base delle sue capacità e preferenze e delle caratteristiche del paziente. Ovviamente la cosa migliore e più auspicabile sarebbe che ci fosse la possibilità in ogni Centro di poter eseguire entrambi gli approcci sulla base delle caratteristiche della patologia e del paziente (laparoscopica transperitoneale per masse superiori ai 70 mm o in caso di concomitante patologia addominale; retroperitoneale per pazienti già sottoposti ad interventi addominali, con obesità di grado severo o con masse molto piccole così da ridurre al minimo l'invasività della procedura)