Survey of duplicate documentation in the patient journal - occurrence and perceptions

Den dokumentation som görs i patientjournaler får allt större betydelse för patientens säkerhet och delaktighet samt för uppföljning och utveckling av vårdens kvalitet. IT-stöd ökar informationens tillgänglighet, men studier visar på brister vad gäller struktur och innehåll. Syftet med denna studie var att kartlägga i vilken omfattning dubbeldokumentation förekom i den tvärprofessionella, elektroniska patientjournalen, relaterat till sjuksköterskans dokumentation (delstudie I), samt att undersöka personals uppfattningar om dubbeldokumentation och värdet av att använda egen och annan professions dokumentation (delstudie II). Studien genomfördes på ett länsdelssjukhus där datorjournaler använts i ca 10 år. Trettio strokepatienters journaler analyserades utifrån VIPS-modellens sökord och arbetsterapeuter, läkare, sjukgymnaster och sjuksköterskor (N = 111) besvarade en studiespecifik enkät. Resultatet visade att 15 % av innehållet i omvårdnadsdokumentationen (exklusive epikris) också fanns dokumenterat på annan plats i journalen, en eller flera gånger. Av omvårdnadsanamnesernas innehåll var 43 % dubbeldokumenterat. Motsvarande andel för omvårdnadsstatus och omvårdnadsåtgärder var 6 % respektive 10 %. När det gäller omvårdnadsepikriserna var 41 % av innehållet även dokumenterat i annan professions epikris. Dubbeldokumentationer förekom oftare mellan sjuksköterska och läkare än mellan sjuksköterska och arbetsterapeut/sjukgymnast. Samtliga professioner ansåg det värdefullt att kunna ta del av varandras dokumentation. Läkarens dokumentation följdes i stor utsträckning av alla. Arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor följde varandras dokumentation i stor utsträckning. Det var vanligare att man sökte specifik information än läste dokumentationen för att skaffa sig en helhetsbild. Sjuksköterskor sökte också ofta information för att i sin tur lämna denna vidare. Dubbeldokumentation ansågs förekomma mest inom journalens anamnesdel. Tänkbara orsaker till dubbeldokumentation ansågs vara att man inte läser vad andra har dokumenterat, att man vill visa vad som gjorts samt att diktaten skrivs in för sent. Vid jämförelse mellan sjuksköterskor med äldre utbildning respektive de med utbildning enligt 1993 års studieordning visades att sjuksköterskor med äldre utbildning instämde i högre utsträckning till att dubbeldokumentation ofta förekommer mellan läkare och sjuksköterska. För att undvika onödig dubbeldokumentation krävs, förutom att aktuell information finns tillgänglig, att roller och ansvarsförhållanden mellan professionerna tydliggjorts.The documentation made in patients’ charts is becoming of greater importance for the safety and involvement of patients and for the follow up and development of the quality of care. IT support increases the accessibility of information, but studies even show deficits pertaining to structure and content. The aim for this study was to survey to what extent double documentation occurs in multiprofessional, electronic patient charts, related to the nurse’s documentation and to investigate staffs’ understanding of the value and usage of other professionals’ documentation. The study was conducted at a county hospital where computer charts have been in use for about 10 years. Thirty stroke patients’ charts were analysed on the basis of the VIPS models key words and occupational therapists, physicians, physiotherapists, and nurses completed a study specific survey. The results showed that 15% of the content in nursing care documentation (excluding epicrisis) was also documented in other places in the chart, one or more times. Of the content of the nursing anamnesis 43% were double documented. The corresponding share of the nursing status and nursing interventions were 6% respectively 10%. When it comes to nursing epicrisis 41% of the content was also documented in other professionals’ epicrisis. Double documentation occurs more often between nurses and physicians than between nurses and occupational therapists/physiotherapists. All of the occupations considered that it is valuable to be able to take part in each others documentation. Physicians’ documentation was followed to a great extent by all. Occupational therapists, physiotherapists, and nurses followed each others documentation to a great extent. It was more common to seek specific information that to read the documentation in order to acquire an overall picture. Nurses sought also often information which in turn was given to others. Double documentation was considered to occur mostly in the section of the chart for anamnesis. Conceivable reasons for double documentation were considered to be caused by not reading what others had documented, to show what had been done, and that dictation was written in too late. At a comparison between nurses with an older education and those with an education according to the 1993 curriculum showed that nurses with an older education agreed to a greater extent that double documentation occurred between physicians and nurses. Avoiding unnecessary double documentation demands, besides that current information is available, that the conditions of rolls and responsibilities between professionals are clarified