Genotipado del VPH como herramienta pronóstica en las lesiones CIN I

La neoplasia intraepitelial cervical (CIN) y el cáncer cervicouterino constituyen un importante problema de salud para las mujeres en todo el mundo. Los datos obtenidos en las numerosas investigaciones realizadas hasta ahora, ponen de manifiesto la existencia de una estrecha relación entre la aparición de alteraciones de diverso grado de malignidad en el tracto genital femenino y la presencia y persistencia del virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo oncogénico. En los últimos 40 años, las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix han disminuido en la mayoría de países desarrollados. Esto se debe a la introducción y generalización de pruebas adecuadas de detección precoz, como son la citología cervico-vaginal y la colposcopia. La fácil accesibilidad al cuello uterino, tanto a su inspección como a su estudio citocolposcópico e histológico, ha permitido el conocimiento extenso de la naturaleza de las lesiones intraepiteliales. Richart (1967) en EE.UU. fue el primero en denominar y clasificar estas lesiones a nivel histológico como ¿Neoplasia intraepitelial cervical (CIN)¿ con diferentes grados: CIN I, CIN II y CIN III. En una etapa inicial, a causa de la infección por el VPH se produce la aparición de una lesión de bajo grado (CIN I), la cual tiende a regresar en poco tiempo en la mayor parte de los casos. Sin embargo en un pequeño porcentaje puede progresar a una lesión de alto grado (CIN II-III). A millones de mujeres se les diagnostica este tipo de lesiones, sobre todo casos de CIN I, lo que produce a nivel asistencial un elevado coste. Esta patología acarrea múltiples visitas hospitalarias, con toma de citología, realización de colposcopia con o sin toma de biopsia, tratamiento en caso necesario y seguimiento. Además estas mujeres a menudo experimentan vergüenza, estrés, ansiedad, miedo al cáncer, dificultades en las relaciones sexuales, desconfianza en sus parejas, cambian la imagen de su cuerpo,¿. En definitiva, pueden percibirlo como una amenaza tanto del potencial reproductivo como de la propia vida. En un estudio realizado por Insinga (1) se vio que la mitad de las mujeres con CIN I, eran tratadas en la práctica diaria no estando justificada tal actuación ya que muchas de estas lesiones desaparecen. Por ello debe evitarse el sobre tratamiento, especialmente si son mujeres jóvenes, mediante un período de seguimiento que permita el aclaramiento de la infección del VPH de alto riesgo (VPH-AR) y la remisión de la lesión. El seguimiento será imprescindible para diagnosticar y tratar aquellas que progresen a lesiones preneoplásicas de alto grado y cáncer. En la práctica diaria sería muy útil el uso de biomarcadores que puedan predecir la probabilidad de progresión o regresión y la duración de las lesiones preneoplásicas. Desafortunadamente, en la actualidad los patólogos no disponen de marcadores para distinguir aquellas lesiones que tenderán a progresar. Lo mismo ocurre en el campo de la biología molecular, hay numerosos biomarcadores y alteraciones genéticas que se están evaluando con este propósito, como por ejemplo el estudio de la expresión de la telomerasa, del VEGF-C (vascular endotelial growth factor-C), alteraciones de microsatélites, entre otros, pero por ahora están siendo investigados. La mayoría de veces estas lesiones se acaban tratando por lo que es imposible saber si hubieran regresado o no. La habilidad de identificar pacientes cuyas lesiones no tiendan a progresar ayudaría a reducir el costo sanitario incrementando los intervalos de seguimiento y reduciendo la morbilidad derivada de diagnósticos invasivos y tratamientos innecesarios. Además disminuiría la ansiedad en una parte importante de las pacientes. OBJETIVOS Objetivo principal Determinar si el genotipado del VPH es útil clínicamente para conocer la regresión o necesidad de tratamiento de las lesiones diagnosticadas histológicamente como CIN I. Objetivos secundarios Valorar en las lesiones CIN I: 1. Si el hallazgo de ADN de VPH de AR supone un factor pronóstico para determinar su regresión espontánea. 2. Si el tipo específico de VPH ya sea de alto o bajo grado influye en la regresión espontánea. 3. Identificar las lesiones CIN I donde la infección está producida por múltiples tipos de VPH y conocer si influye en la regresión de la lesión. 4. Número de lesiones de CIN I asociadas con VPH 16 o 18 exclusivamente. 5. Cuantificar el número de lesiones que se tratan en pacientes diagnosticadas de CIN I. 6. Determinar si factores como la edad, la menopausia, el tabaco, los anticonceptivos hormonales, la edad del primer coito y la paridad influyen en la regresión de las lesiones CIN I. MATERIAL Y MÉTODOS El estudio se ha realizado con mujeres diagnosticadas de CIN I por histología, controladas en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, en la consulta de patología cervical. Para el aislamiento, detección y genotipado del ADN (ácido desoxirribonucleico) del VPH se ha utilizado la técnica de biología molecular denominada PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa) utilizando los cebadores consenso SPF10, realizando el genotipado mediante hibridación reversa en tira. Se han revisado las historias clínicas de las pacientes y se ha hecho una correlación de todos los parámetros analizados. RESULTADOS Se han incluido un total de 232 mujeres atendidas durante los años 1995 al 2007. La edad media de la muestra fue de 34,6 años. Sólo un 6,5% eran menopáusicas. Respecto a la edad de inicio de las relaciones sexuales el 76,3% las iniciaron con una edad igual o superior a los 18 años y el 60,3% tenían al menos un parto. El método de planificación familiar más utilizado era el preservativo, por un 37,9%, y el segundo más utilizado, los métodos de anticoncepción hormonal, en el 20,2%. La mayoría de las pacientes, un 94% consultaron por alteración citológica, un 4,3% por alteración en la citología y síntomas de vaginitis y sólo el 1,7% por sintomatología (coitorragia y sangrado postmenopáusico). Respecto al tabaco fumaban en la mitad de los casos. La regresión de las lesiones se produjo en un porcentaje del 53,9%. En el 96,6% de las pacientes se encontró infección por VPH y de éstas en el 53,9% se detectaron múltiples tipos virales. Las lesiones producidas por virus de alto riesgo regresaron en la mitad de los casos no encontrando diferencias respecto al tipo viral, ni siquiera en las lesiones producidas por los genotipos 16 o 18. Tampoco se encontró mayor riesgo en las mujeres infectadas por múltiples tipos virales. Respeto a los factores epidemiológicos no hemos encontramos diferencias en la regresión de las lesiones. CONCLUSIONES - El genotipado del VPH en las lesiones CIN I, no nos proporciona un pronóstico sobre aquellas lesiones que tenderán a regresar. - No se ha demostrado que el tipo específico de VPH ya sea de alto o bajo grado influya en la regresión espontánea de las lesiones. - En las infecciones donde detectamos múltiples tipos virales tampoco se produce una menor regresión de las lesiones. - El porcentaje de regresión de las lesiones CIN I es elevado, lo que permite realizar un control prolongado de estas pacientes y un manejo conservador. - La mayoría de lesiones de CIN I están producidas por virus de alto riesgo y en la mitad de los casos se detectan múltiples tipos virales. - Los VPH más frecuentes detectados han sido 16, 51 y 53. - Las infecciones producidas por los tipos virales 16 y/o 18 exclusivamente, no han llegado al 25%. - Respecto a los factores epidemiológicos como la edad en el momento del diagnostico de la lesión, la edad del primer coito, la paridad, el tabaco y los anticonceptivos hormonales, han mostrado poca relación con CIN I