Naproxen-induced pseudoporphyria in children with juvenile idiopathic arthritis

Bei der Naproxen-induzierten Pseudoporphyrie bei Kindern und Jugendlichen mit Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises handelt es sich um ein Krankheitsbild, das durch Hauterscheinungen charakterisiert wird, die klinisch und histologisch nicht von einer Porphyria cutanea tarda zu unterscheiden sind. Es zeigen sich Bläschen, Blasen und eine erhöhte Verletzlichkeit der Haut in sonnenexponierten Arealen. Im Gegensatz zur Porphyria cutanea tarda lassen sich keine pathologischen Porphyrinstoffwechselstörungen nachweisen 159-176. Neben vielen anderen Medikamenten wird Naproxen als häufiger Auslöser einer Pseudoporphyrie beschrieben. Kinder und Jugendliche, die aufgrund einer rheumatischen Grunderkrankung eine Naproxentherapie erhalten, sind gefährdet, eine Pseudoporphyrie zu entwickeln. In der vorliegenden Untersuchung wurden Daten von insgesamt 196 Patienten erfasst, von denen 45 an einer Pseudoporphyrie unter einer Naproxentherapie erkrankt waren, 96 eine Naproxentherapie erhielten, ohne eine Pseudoporphyrie zu entwickeln und 55 keine Therapie mit Naproxen erhalten hatten. Die Inzidenz einer Pseudoporphyrie betrug 11,4% bei Patienten, die eine Naproxentherapie erhalten hatten. In der Untersuchung fiel auf, dass die Diagnose der EOPA-JIA bei Patienten mit einer Pseudoporphyrie signifikant häufiger zugrunde lag, als bei Patienten, die keine Pseudoporphyrie entwickelten. Eine Geschlechtsbezogenheit beim Auftreten einer Pseudoporphyrie konnte im Vergleich mit den beiden anderen Patientengruppen nicht gefunden werden, dennoch fiel auf, dass drei Viertel der Pseudoporphyrie-Patienten weiblichen Geschlechts waren. Patienten, die eine Pseudoporphyrie entwickelten, waren beim Auftreten der rheumatischen Grunderkrankung signifikant jünger, als die Patienten der beiden anderen Gruppen. Ein Zusammenhang von Auftreten einer Pseudoporphyrie und Laborparametern konnte bei folgenden Werten gefunden werden: niedriges Hämoglobin, erhöhte Leukozytenzahlen, erhöhte Thrombozytenzahlen und Vorhandensein von Eiweiß im Urin. Patienten mit einer insgesamt höheren Krankheitsaktivität der rheumatischen Grunderkrankung, erhöhten Entzündungszeichen und einem erniedrigten Hämoglobin-Wert haben ein erhöhtes Risiko, eine Pseudoporphyrie zu entwickeln. Pseudoporphyrie-Patienten hatten signifikant häufiger einen hellen Hauttyp. Hinsichtlich Augen- und Haarfarbe, sowie dem Auftreten von Sommersprossen fanden sich jedoch keine signifikanten Unterschiede, ebenso wenig hinsichtlich der Hautpflegemaßnahmen, sowie des Auftretens von Psoriasis oder Atopieneigung beim Patienten oder erstgradigen Verwandten. Patienten, die an einer Pseudoporphyrie erkrankten, waren im Sommer und im Urlaub signifikant häufiger einer erhöhten Sonnenexposition ausgesetzt. Eine Dosisabhängigkeit bezüglich des Auftretens einer Pseudoporphyrie ließ sich nachweisen. Der Erkrankungsgipfel fand sich im Alter von acht Jahren, vier Fünftel der Pseudoporphyrie-Patienten erkrankten innerhalb der ersten zwei Jahre der Naproxentherapie, in der untersuchten Gruppe fanden sich in 15% schwere, in 46% mittelschwere und in 38% leichte Verläufe des Krankheitsbildes. In der vorliegenden Untersuchung konnte erstmalig ein Zusammenhang zwischen einer erhöhten entzündlichen Aktivität und dem Auftreten einer Pseudoporphyrie gezeigt werden. Daraus ergeben sich neue Forschungsansätze, die in weiteren Untersuchungen geklärt werden könnten.Pseudoporphyria (PP) is characterized by skin fragility, blistering and scarring in sun-exposed areas, mimicking the photosensitivity reactions seen in the cutaneous porphyrias but with normal porphyrin metabolism. The phenylpropionic acid derivative group of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) is known to cause PP. Naproxen, a member of this group, is the most commonly prescribed drug in the therapy of juvenile idiopathic arthritis (JIA). The incidence of PP, which we observed in a 10 years-period, was 11.4% in 395 patients treated with naproxen. A prospective cohort of 196 patients (pts) (127 girls and 69 boys, ages 0-16) with JRA were studied comparing 3 groups PP+ (45 pts treated with naproxen developed PP), PP- (96 pts treated with naproxen had no PP), and a control group KO (55 pts not treated with naproxen). In PP+, 65% of pts were diagnosed with the pauciarticular subtype of JIA (EOAP-JIA). This prevalence was significantly higher than in PP- (23%) and KO (4%). The mean age of onset of JIA in PP+ (4.5 y) was significantly lower compared with PP- (8.5 y) and KO (8.2 y). Increased risk factors for the development of PP were mean dose of naproxen (>15mg/kg/day), increase of the dosage and co-medications, especially chloroquine. Significant differences in laboratory tests between PP+ and PP- were lower haemoglobin ( 10,400/µl) and platelets (> 408,000/µl), increased ESR (> 26mm/h), and elevated protein levels in the urine. Skin phototype (I-II) and exposure to sunlight were confirmed to be risk factors for the development of PP. There were no significant differences between the groups in sex, eye colour, ANA positivity and other laboratory parameters. Conclusion: JIA disease activity, as measured by haemoglobin, leukocytes, platelets and ESR, is an important risk factor in the development of PP. Especially in young children diagnosed with EOPA-JIA and high inflammatory parameters treatment with naproxen should be well considered and, if necessary, dosage should be limited to ≤15mg/kg/day. All naproxen-treated patients should be advised to sun-protection and regular thorough application of sunscreen