푸코의 '장치'로 접근한 건강보험의 탄생

이 연구는 국가의 공적 지출 패턴에는 특정 합리성이 내재되어 있다는 전제에서 시작한다. 특히 선진 자본주의 국가가 국내 총생산의 1/4과 국가예산의 절반 이상을 복지에 지출하는 경우에도 마찬가지다. 그렇다면 국가는 왜 막대한 규모의 공적 재정을 복지에 지출하며, 그것의 효과는 무엇인가라는 의문이 제기된다. 이 논문은 복지 지출의 양대 기둥 중의 하나인 사회건강보험을 통해 이 의문에 대답하고자 한다. 구체적으로는 왜 국가는 건강보험에 개입하게 되는가, 어떻게 국가 특이적인 건강보험이 제도화되는가, 그리고 그것은 시장에서 어떻게 작동하여 어떤 사회 효과를 산출하는가를 질문한다. 역사적 형성체로서 총체적 이해가 필요함에도 불구하고 기존 연구는 사회건강보험을 제한된 측면에서 단기적 시각으로 설명하는 경향이 있다. 총체적인 관점의 부재로 인한 부정적 결과는 1970년대 이후 복지국가 이후의 복지국가 논쟁에서 대부분 복지국가의 편익에 대한 고려 없이 비용과 부정적 효과만을 강조하는 것에서 쉽게 관찰된다. 또한 복지국가의 탄생과 확대를 설명하는 논리도 주로 국가의 수동성과 사회의 능동성만 강조된다. 하지만 복지국가의 역사를 조금만 살펴보아도 이 주장의 설명력은 그렇게 높지 않다는 것을 쉽게 발견할 수 있다. 또한 이것을 참정권과 사회권의 확대 과정에 대입하여 비교하면 흥미로운 사실이 발견된다. 참정권은 1870년대부터 1950년대까지의 짧은 기간 동안 폭발적으로 확대된 반면, 사회권은 1850년대 조용하게 시작하여 지속적으로 성장한 다음 1960년대부터 가속적으로 성숙하였다. 이러한 차이에도 불구하고 기존 문헌은 시민권-정치권-사회권으로의 선행적 이행만 강조하지, 양자 간의 관계와 상호작용 및 이에 대한 국가와 사회의 기능에 대한 질문은 찾기 어렵다. 이런 기존 연구 경향에 대하여 이 논문은 총체적 관점에서 건강보험에 접근하고자 한다. 이것은 장기적 관점에서 건강보험의 사회적 편익과 비용을 동시에 고려해야 한다는 의미다. 이 논문은 근대 국가의 구조적 제한, 필수 세 기능 및 핵심 세 자원을 사회적 편익 측면에서 주목했다. 베스트팔렌 조약 이후 출현한 근대국가의 구조적 제한은 주권의 행사 방식으로 나타난다. 절대주의 국가의 주권은 대외적으로는 제한적이고 대내적으로는 무제한적 이었다. 전환기에는 대내적으로는 법에 의해, 자유주의 시대에는 정치경제학의 진리체제에 의해 제한되었다. 주권 수호를 위해 근대국가는 국가안보-경제성장-사회통합이라는 필수 세 기능은 수행해야 하고, 이것은 국민-국부-국토라는 국가 자원의 세 요소의 개발과 동원에 의해 가능하다. 구조적 제한, 필수 세 기능, 핵심 세 자원에 달려 있는 근대국가의 존속 여부는 최종적으로 자본의 축적과 인구의 축적의 결과인 국가경쟁력에 의해 결정된다. 핵심 세 자원에 대한 근대국가의 정치적 우선순위도 시대에 따라 달라졌다. 르네상스 시대에는 군주-영토를, 절대주의에는 국가-부를, 자유주의에는 국가-인구를 각각 강조했다. 이에 상응해 절대주의에는 부와 인구의 국가적 가치가 대등했지만, 자유주의에서는 인구의 가치가 상승하였고, 그리고 총력전, 산업자본주와 혁명의 시대를 거치면서 국가에 가장 중요한 것은 인구, 즉 국민이었고 생명정치였다. 이에 따라 이 논문은 역사적 형성체인 건강보험을 설명하기 위해 미셀 푸코의 주장을 채택했다. 구체적으로 푸코의 생명정치와 통치합리성이라는 이론, 담론과 지식-권력-개인과 사회적 육체로 이어지는 개념, 그리고 방법으로는 장치와 계보학적 방법을 활용하였다. 이러한 푸코의 이론, 개념과 방법을 외연과 내포로 구성된 건강보험의 테크놀로지라는 장치를 매개로 결합하였다. 건강보험 장치에서 그 외연에는 주권이, 내포에는 육체-유기체-규율-제도와 인구–생물학적 과정-조절 혹은 보험 메커니즘-국가라는 두 계열이 배치되어 있고, 그것의 표적은 계급적 육체의 포섭이다. 다시 말해 이 장치에 의해 주권-규율-조절 권력이 계급적 육체의 표면에서 서로 교차된다. 따라서 건강보험이 매개한 생명정치의 실체는 계급의 육체이고, 의료와 보험이 결합된 건강보험은 계급적 육체를 위한 생명의 정치 전략이 된다. 건강보험 장치는 이질적인 네 가지의 요소로 구성되어 있다. 첫째, 담론과 지식으로 이루어진 비가시적인 진리체제, 둘째 제도, 정책, 조직, 병원과 같은 가시적인 실천들의 집합, 셋째 진리체제와 실천집합에 의해 구현되는 다양한 유형의 권력 작용, 마지막으로 앞의 세 요소에 의해 제조되는 주체화 과정이 그것이다. 결국 건강보험은 "통치 실천에 제기된 문제들을 인구현상에 의해 합리화하는 국가의 생명정치의 전략에 의해 조직화된다. 따라서 이 전략이 출현되는 과정, 즉 기존의 통치합리성과 생명정치에서 건강보험에 관한 어떤 담론이 어떻게 분화되느냐에 따라 건강보험이 상이하게 제도화되고, 이에 따라 서로 다른 사회적 효과가 산출된다. 이것이 이 연구가 채택한 건강보험 장치에 의한 생명정치의 설명 논리다. 이 설명 논리에 따라 건강보험 분석틀을 다음과 같이 4단계로 구성하였다. 1단계는 특정 시기 국가의 통치합리성으로부터 분화된 건강보험 담론을 검토한다. 근대 국가의 세 기능은 동일한 정치적 비중으로 동시에 수행할 수 없는 트릴레마이기 때문에 각 국가는 시대별로 서로 다른 가치와 조건에 따라 정치적 우선순위를 설정할 수 밖에 없다. 따라서 이 분석틀은 각 국가의 통치합리성이 건강보험 도입을 주도하게 된 조건과 계기를 가장 주목한다. 2단계는 분화된 건강보험 담론과 함께 형성되는 일련의 정책결정-행정집행-관리운영의 경로, 즉 경로 형성적 전략적 조정의 과정을 검토한다. 건강보험이 통치합리성의 특정 기능으로부터 분화된다면 이 기능을 주관하는 기존의 국가기관에 건강보험의 관장 임무가 배정된다. 따라서 새로운 건강보험 역시 이 국가기관이 활용하는 기존 정책과정의 경로를 활용하게 된다. 3단계는 주어진 건강보험 구성 요소들을 가지고 국가가 특이하게 구성하는 과정, 즉 구조화, 조직화, 제도화 과정을 검토한다. 구조화는 보험자를 중심 축으로 피보험자와 의료제공자 간의 삼각 축을 수립하는 것을, 조직화는 두 축 간에 있는 여러 관련 기능 요소들을 특정 방식으로 조합하여 서로 다른 하위 기능이 출현하는 것을, 그리고 제도화는 세 하위 기능(sub-functions) 간의 우선 순위가 결정되는 방식을 지칭한다. 마지막 4단계는 건강보험의 사회적 효과에 관한 것으로 건강보험의 관리운영 과정에서의 경험, 의료시장에서 건강보험을 이용한 경험, 이 두 경험이 사회적 공통 경험이 되어 정책 과정에 환류되는 것을 검토한다. 이 분석틀을 독일과 영국의 서구 계열과 일본, 대만, 한국의 동아시아 계열의 5개국 6개의 건강보험의 탄생 과정에 실제 적용하였다. 분석은 각 계열 내에서, 그리고 국가 간을 비교하였다. 서유럽 계열에서 일반적 예상과 다른 사실을 발견하였다. 가장 국가주의적인 독일의 질병보험이 노동 자치적인 보험이 될 수 있었던 것은 경제성장-사회안정을 강조하는 통치합리성으로부터 분화되었기 때문이다. 이에 반해 자유주의 영국의 국민보험이 상대적으로 강한 국가 개입적 성향을 가지게 된 이유는 국가안보-사회안정의 통치합리성이 건강보험 도입을 주도하였기 때문이다. 높은 자율성을 가진 강한 국가로 분류되는 동아시아 계열의 건강보험에서도 적지 않은 차이를 발견하였다. 일본은 경제성장-사회안정이 주도한 임금노동자 중심의 건보와 국가안보-사회통합이 주도한 지역 건보에서 뚜렷한 차이를 구분할 수 있었다. 대만의 노공보험은 정권안보-사회안정이 주도한 반면 한국의 직장의보는 경제발전 단일 요인이 주도한 경우였다. 서로 다른 통치합리성이 건강보험을 도입하였기 때문에 그것의 정책과정, 제도화 및 사회효과에서도 차이를 확인하였다. 일본의 경우 직장과 지역 건보의 양립은 임금노동자와 지역 주민이 사회적으로 구분되는 지위보존적 효과를, 대만은 대만인과 본토인 간의 종족적 차이를 완화시킴과 동시에 민주화의 핵심 정치의제로 상승하였다. 이에 반해 한국은 건보에 내재된 경제일방주의와 현직의 정규직 우대형은 다른 나라에서 찾기 힘든 노동자들의 계급의식과 건강보험에 대한 장기적 신뢰 형성을 방해하는 경향을 발견했다. 두 대륙의 두 계열 간의 공통점과 차이도 발견했다. 특히 차이는 건강보험이 매개하는 국가-사회 관계에서 잘 드러났다. 우선 예상처럼 독일의 질병금고와 일본의 건강보험은 많은 공통점이 존재했다. 이외에도 영국의 국민건강보험과 대만의 노공보험 간도 유사점을 확인할 수 있었다. 하지만 한국의 의료보험은 다른 나라에서 찾을 수 없는 특수한 사례에 속했다. 이러한 두 계열 간의 공통점은 차이점에 의해 특이성이 더 구체화된다. 두 계열 간의 차이는 국가-사회 관계에서 양자가 서로에 대해 가질 수 있는 자율성의 정도에 의해 확인된다. 이 점은 보험자 운영의 주도권이 결정되는 방식에 잘 드러난다. 서유럽에서는 주식 지분과 기업 경영권 배분처럼 재정 기여의 비율과 보험관리 운영권이 비례적으로 배분되는데 반해 동아시아 건강보험에서는 이 원칙이 무시되었다. 이것은 국가에 사회가 종속되었다는 것을 의미한다. 이러한 경향은 비록 정도의 차이는 있지만 건강보험의 제도화와 운영의 전반적인 과정에서 확인된다. 이 사실로부터 우리는 서유럽의 경우는 자유주의적 생명정치가 작동하는데 반해, 동아시아는 아직 그 문턱을 넘지 못했다는 것을 주장한다. 다시 말해 두 계열 간에는 육체의 정치경제학적 차이가 분명히 존재한다. 이것은 국가가 다양한 권력/지식 장치를 매개로 개인과 사회의 육체를 통치하는 생명정치 합리성의 차이에서 기인하는 것으로 본다.This study begins with the premise that a specific kind of rationality is immanent in the pattern of a country's public expenditure. Today we need to be perplexed by the fact that an advanced capitalist state spends on welfare as much as one fourth of the Gross Domestic Product and half of national budget. Therewith questions arise: What does an advanced state spend a huge portion of national wealth on welfare for? What is its consequence? My dissertation attempts to find an answer to those questions by focusing on social health insurance that represents a largest chunk of welfare expenditure in western countries. The more pertinent questions for my inquiry throughout my dissertation are: On what motivations is a state involved in the health insurance? Further, how is a state-involved health insurance institutionalized in unique ways? Finally, how does it work on the market system for some societal effects? The previous studies tend to explain the whole inquiry regarding health insurance as a century-long historical formation within a specific time span at some limited levels. Some exceptional studies or explanations do not suffice to answer to the premise that I raised in this study. The ill consequences brought out by those lacking my viewpoint can be easily demonstrated through the observation that in most cases they emphasized merely the cost and its negative effects without consideration of the expenditure benefit in the controversy of the welfare state after welfare state since 1970s. They even tried to articulate primarily the active role of a society rather than that of a state in describing the birth of a welfare state and its development. However, if someone pays a little attention to the historical formation of the welfare state, their claim will turn out to be not persuasive at all. What is more is that they were negligent to make a comparative study between the political rights and the social rights. The political rights were explosively expanded during a brief period from 1870s to 1950s whereas the social rights had a modest beginning since 1850s, made a continuous growth and then showed an accelerated maturity only after 1960s. Despite their crucial difference, the previous studies, just focusing upon the linear transition from the civil rights through the political rights to the social rights, analyzed neither the mutual relationship between both rights nor the active role of the state. On the contrary to the positions of previous studies, I above all approach social health insurance as an exemplar case from a holistic perspective. For this, I will consider both the social benefit and the social cost of health insurance evenly. From the perspective of social benefit, I mainly analyze the structural limits of a modern state, its three necessary functions, and its three key resources. The structural limits of a modern state, which appeared after the Peace of Westphalia, could be pointed out according to the modes of its exercising sovereignty. The absolute state sovereignty is unlimited in the domestic area and is of course limited in the international relation. In a transitional period, it is domestically limited by the laws whereas in the age of liberalism it is limited by the regime of truth, so-called political economy. In order to preserve its sovereignty properly, the modern state must perform three necessary functions with some balance, i.e., the national security, economic growth, and social integration. Those functions should be supported by the development and mobilization of three key resources, i.e., people, national wealth and territory. A flourishing modern state, composed of its structural limits, its three necessary functions, and its three key resources, relies on the political economy of national competitiveness as the result of the accumulation of capital and men. Laying emphasis on three key resources in each modern state has varied by period. In the Renaissance period, it put emphasis on its prince and territory, in the period of absolute monarchy, on its state and wealth, in the liberal period, on its state and population. Accordingly while in terms of national values the wealth and population were equivalent, in the period of absolute monarchy, the value of population is more worthy than that of the national wealth. Therefore what is most important for the capitalist state during the age of industry, popular sovereignty, the total war was biopolitics, the biological, the somatic, the corporal, that mattered more than anything else. In my dissertation, I heavily employ Michel Foucaults later thoughts and methods. More concretely, I adopted his theories such as biopolitics, governmentality, his concepts such as power, knowledge, subject, the social body etc., and his methods such as discourse, apparatus, dispositif, genealogy etc. Ultimately, Foucaults theories, concepts, and methods were applied to the technologies of social health insurance(SHI) composed of denotation and connotation of dispositif. That is to say, our body as the class body is subsumed under the dispositif of SHI in whose denotation is the sovereignty and in whose connotation were arrayed the line of body-organism-discipline-institutions and that of population-biological processes-regulatory or assuring mechanisms–State. At last the powers of sovereignty-discipline-manipulation are intersected on the surface of the class body by this dispositif. In this sense, The class body in the medium of SHI is a biopoIitical reality; medicine is a biopolitical strategy. Basically the dispositif of SHI is composed of four heterogeneous elements: (1) the invisible regime of the truth produced by discourse and knowledge; (2) the set of the visible practices such as institutions, policies, organizations, and hospitals; (3) the various types of power exercises emerged from the regime of truth and the set of practices; (4) the subjectivation (subjectivation) produced by the previous three elements. Here the regime of the truth functions as formal cause, the set of the visible practices as efficient cause, power exercises as a process, and finally the subjects produced by the dispositif of SHI become the consequence. Thereby SHI is organized by the biopolitical perspective that rationalizes to pose governmental practices by population phenomenon. As a result, the institutionalization of SHI and its social effects depend on how the discourse of SHI is differentiated in the context of governmental rationality and biopolitics and what strategy of it is selected. This is the logical structure of the biopolitics caused by the dispositif of SHI my dissertation draws heavily. According to this structure, I made the following framework for analysis at four stages. In the first stage, I will examine the discourses of SHI in general separated from a specific period of governmental rationality. Since each country could not treat the three functions of modern state evenly at the same time and is in a trilemma, it needs to set political priorities based upon its different temporal conditions and values. Especially through this first framework, I will clarify on what grounds and functions of the governmentality state is led to introduce its health insurance. In the second stage for analyzing the differentiation of the discourse of SHI, I examine thoroughly a series of path followed by policy-making, administrative enforcement, and management and operation, i.e., the path-shaping strategic coordination. If SHI is differentiated from some specific functions of governmentality, the task of managing SHI will be assigned to the state agency that has previously dealt with it. Accordingly the policy process of SHI will use the existing same path of stage agency. In the third stage, I analyze the procedure constituted by the various elements of SHI, that is, the stages of its structuring, organizing, and institutionalizing. Here structuring means the establishment of the triangular axis among the insurer, the insured and the medical service provider. Meanwhile, organizing does indicate the emergence of the different functions by arranging some elements between two axes on a segment in a specific way. Finally, institutionalizing designates the ways in which the order of priority is set among three sub-functions of SHI. In the final stage as the social effect of SHI, I examine the policy process feedback, as the social common experiences, by two experiences, i.e., the managing experience of SHI and the real experience of SHI with the healthcare market. I applied the framework for analysis to introducing SHI in the western line such as Germany and England and in the northeast line such as Japan, Taiwan, and South Korea. In this analysis, I employ the methods to compare the countries within the line and between the lines. In the western line, I found the unexpected fact in regard to the introduction of SHI based upon different governmentality. In the northeast three countries that assume something similar to two western countries, I realize that the introductions of SHI was also led respectively by different kinds of governmentality. Therefore I can compare each country in terms of the effects of the institutionalization of SHI derived from mutually different strategies. Furthermore, I also found the considerable difference between the western Europe cases and the northeastern Asia cases. In the western Europe cases, the biopolitics by liberal governmentality works exactly. However in the northeastern Asian cases the different kind of biopolitics was being operated on the basis of the reason of state brought by absolutism rather than liberalism.Docto