Sudden cardiac death - Ischemic cardiomyopathy - Cardiac defibrillation

La mort subite est responsable d’un million de décès par an aux États-Unis et en Europe. La principale étiologie est l’ischémie myocardique à l’origine de 80% des morts subites. D’importants efforts ont été réalisés pour lutter contre ce fléau. Cependant, la stratégie actuelle, basée sur la prédiction à long terme n’est pas efficiente. Elle repose sur l’identification des sujets à risque par l’altération de la fraction d'éjection du ventricule gauche et l’implantation d’un défibrillateur cardiaque. De plus, l’implantation d’un défibrillateur cardiaque est associée à de nombreuses complications. L’objectif de cette thèse était d’appréhender la problématique de la mort subite dans le contexte aigu de l’ischémie myocardique en phase pré-, intra- et post-hospitalière au travers de trois outils méthodologiques différents.Le premier travail a consisté en la détermination des paramètres électrocardiographiques prédicteurs de fibrillation ventriculaire au cours d’un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST pris en charge en phase pré-hospitalière. Dans cette étude cas-témoins les électrocardiogrammes avant fibrillation ventriculaire de 30 cas présentant un infarctus du myocarde aigu ont été comparés aux électrocardiogrammes de 60 témoins avec infarctus du myocarde mais sans fibrillation ventriculaire. Il s’agit de la première étude utilisant une approche numérique sans hypothèse à priori. Les algorithmes d’intelligence artificielle ont permis de définir que certains aspects concernant la partie initiale de la dépolarisation et de la repolarisation ventriculaire étaient associés à la survenue de fibrillation ventriculaire.Le deuxième travail avait pour objectif de décrire l’évolution de l’incidence, et du pronostic des fibrillations ventriculaires intra-hospitalières survenant lors des syndromes coronariens aigus au cours des 20 dernières années. Ceci a été réalisé grâce aux registres FAST-MI et a permis d’inclure 359 patients avec fibrillation ventriculaire entre 1995 et 2015. L’incidence des fibrillations ventriculaires a diminué au cours du temps passant de 3,9% en 1995 à 1,8% en 2015. La mortalité à un an des patients ayant développé une fibrillation ventriculaire a diminué de 1995 (60,7%) à 2005 (26,9%) puis s’est stabilisée (28% en 2015). Enfin, la survenue d’une fibrillation ventriculaire était associée à 4,5 fois plus de risque de décès si l’on compare avec l’absence de survenue d’arythmie, et ce rapport n’a pas diminué au cours du temps.Le dernier outil utilisé était la cohorte française des patients porteurs d’un gilet défibrillateur. L’indication du gilet défibrillateur était une altération de la fraction d’éjection du ventricule gauche ≤30% au décours d’un infarctus du myocarde ou d’une revascularisation coronaire. Le gilet défibrillateur est une solution intéressante notamment en post-hospitalier, dans la période à haut risque de troubles du rythme ventriculaires. La particularité de ce registre est que les patients ont bénéficié de séances d’éducation thérapeutique sur leur maladie et l’utilisation de la veste, permettant une compliance très élevée. 950 patients ont étés inclus et suivis en moyenne 64 [38; 98] jours. La compliance journalière était excellente avec une médiane de durée de port de 23,4 [22,4-23,8] heures. L’incidence des thérapies appropriées et inappropriées était de 7,3 (IC 95% 3,6–10,9) et de 3,4 (IC 95% 0,9–5,9) chocs pour 100 patients-années respectivement. Le bouton réponse a permis la déviation du choc électrique dans 33,3% des tachycardies ventriculaires lorsqu’elles étaient bien tolérées. Enfin, le bouton réponse a permis de dévier 95,2% des chocs inappropriés. En conclusion, au travers de ces différents travaux, nous avons observé que même si l’incidence de la fibrillation ventriculaire au décours d’un infarctus du myocarde était en décroissance depuis 20 ans, elle était toujours associée à un pronostic très péjoratif. Le gilet défibrillateur apparaît comme une solution intéressanteMore than 40 years after the first cardioverter-defibrillator implantation, sudden death is still responsible for one million deaths per year in the United States and in Europe. The main etiology is myocardial ischemia, as it is estimated that 80% of sudden deaths are related to coronary artery disease. Numerous efforts have been made to tackle this public health problem. However, the current strategy is not efficient. It is based on long-term prediction relying on left ventricular ejection fraction; and the resulting therapy is the implantation of a cardioverter-defibrillator. The objective of this thesis was to comprehend the sudden death issue in the acute context of myocardial ischemia in the pre-, intra- and post-hospital phases using three different methodological tools.The first work consisted in the determination of electrocardiographic predictors of ventricular fibrillation during myocardial infarction with ST segment elevation managed during the pre-hospital phase. In this case-control study, the electrocardiograms just before ventricular fibrillation of 30 patients with myocardial infarction were compared to the electrocardiograms of 60 patients with myocardial infarction but without ventricular fibrillation. This is the first study processing digitalized electrocardiograms. Artificial intelligence algorithms determined that certain parameters concerning the initial part of the depolarization and the repolarization were predictive of ventricular fibrillation.The second task consisted in describing the incidence evolution of intra-hospital ventricular fibrillation in the acute phase of acute coronary syndromes with and without ST segment elevation. It was collected using the FAST-MI registries and included 359 patients with ventricular fibrillation between 1995 and 2015. The incidence of ventricular fibrillation decreased from 3.9% in 1995 to 1.8% in 2015. Among those experiencing VF, while one-year mortality decreased, this mainly occurred from 1995 to 2005 (60.7% to 26.9%), then reaching a plateau (28.6% in 2015). Moreover, the occurrence of ventricular fibrillation was associated with a 4.5-times higher risk of death compared to the absence of arrhythmia, and this ratio did not decrease between 1995 and 2015.The last tool used was the French cohort of patients using a wearable cardioverter defibrillator. The indication for the wearable cardioverter defibrillator was left ventricular ejection fraction impairment after a myocardial infarction or a coronary revascularization. The wearable cardioverter defibrillator is of peculiar interest after hospital discharge, when the risk of ventricular rhythm disorders is high. The particularity of this registry was that patients benefited from education sessions regarding their disease and the use of the device, allowing a very high compliance. 950 patients have been included and followed for an average of 64 [38; 98] days. Daily compliance was excellent with a median wearing time of 23.4 [22.2-23.8] hours. The incidence of appropriate and inappropriate therapies was 7.3 (95% CI 3.6-10.9) and 3.4 (95% CI 0.9-5.9) shocks per 100 patient-years respectively. The response button allowed shock deviation in 33.3% of ventricular tachycardia patients when well tolerated. Finally, the response button deviated 95.2% of inappropriate shocks. In conclusion, through these different studies, we have observed that even if the incidence of ventricular fibrillation during myocardial infarction has decreased over the last 20 years, it was still associated with a very poor prognosis. Moreover, the wearable cardioverter defibrillator is an interesting solution in situations with a transient risk of sudden death, such as after hospital discharge of patients with recent myocardial infarction. Finally, we believe that the concept of short-term prevention is the future of sudden death prevention and will involve the use of electrical criteria to predict ventricular fibrillation