Health coverage in the United States : a contribution to social protection studies

Aux États-Unis, près d’une décennie après l’adoption du « Affordable Care Act », plus connu sous le nom de « Obamacare », la couverture maladie demeure un sujet extrêmement controversé. La prise en charge de ce risque, bien que redessinée, ne repose toujours pas sur une assurance maladie publique. La création, dans chaque État, de plateformes facilitant la souscription d’un plan de santé et l’instauration d’une législation contraignante ne visent pas à remplacer le marché mais à le perfectionner. L’édiction d’une obligation générale de couverture à destination des entreprises (employer mandate) et, surtout, des particuliers (individual mandate) symbolise cette démarche. La généralisation de la couverture, par la conciliation d’une forme de solidarité rudimentaire avec les valeurs individualistes de la société américaine, ne s’est toutefois pas réalisée aisément. La dynamique d’universalisation espérée par la réforme de 2010 a été profondément contrariée. La contestation judiciaire, politique et sociale de cette dernière a perturbé son application. Le contentieux judiciaire extraordinaire qui en a résulté constitue l’un des témoignages de cette réticence américaine à la création d’une couverture maladie universelle. Cette réforme s’avérait pourtant parfaitement respectueuse de la dimension marchande de l’assurance et aurait ménagé les susceptibilités des États fédérés en raison d’une approche très conciliante de leur souveraineté. La mobilisation surprenante contre cette législation, qui n’a pas entamé le fondement du recours à l’assurance privée, permet de mettre en lumière les déterminants qui freinent encore l’établissement d’une couverture maladie universelleNearly a decade after the adoption of the Affordable Care Act, better known as “Obamacare,” health coverage remains an extremely controversial issue in the United States. Although healthcare management has been profoundly redesigned, it is still not based on a single-payer system. The creation of platforms in each State to facilitate health plan subscription and the introduction of binding legislation are not intended to replace the market but to improve it. This market-based approach is embodied in the enactment of a general obligation for companies to cover their employees (employer mandate) and, especially, a personal obligation to maintain coverage (individual mandate). However, universalizing coverage, by reconciling a rudimentary form of solidarity with individualistic values of American society, has not been easily achieved. The generalizing dynamic expected from the 2010 reform has been deeply thwarted. Legal, political and social challenges have disrupted its implementation. The resulting extraordinary judicial litigation is testament to the American reluctance to establish universal health coverage. And yet, the ACA reforms would have respected the market dimension of insurance and respected the individual States through a very conciliatory approach to their sovereignty. The surprising mobilization against this legislation, which has not undermined the private insurance system, highlights determinants that still hinder universal health coverage in the United States. Most Western countries have already achieved the objective of universal healthcar